# Очерки современнаго земства

Яков Васильевич Абрамов

Часть вторая.

## Очерки современнаго земства*).


*) Русская Мысль, кн. IV.


## 1. Земство и народное здравіе.


V.


Сравнивая систему земско-врачебной дѣятельности въ первый періодъ существованія земскихъ учрежденій съ тѣмъ, что имѣетъ мѣсто въ этой области теперь, мы найдемъ огромную разницу -- не только количественную, но и качественную. Положительно можно сказать, что все то, на чемъ основывалась земско-врачебная дѣятельность перваго періода, совершенно отвергнуто современною земско-медицинскою практикой.

Первыя земства полагали, что главная задача земства -- предохраненіе народа отъ заболѣванія, улучшеніе санитарнаго положенія народа. Сообразно съ этимъ шли толки на земскихъ собраніяхъ, предпринимались попытки создать санитарныя организаціи. Что собственно нужно дѣлать для достиженія указанной цѣли, это не было хорошо извѣстно никому. Для рѣшенія этого вопроса нужно было изучить причины народной заболѣваемости, и въ этомъ изученіи почти исключительно проявилась дѣятельность санитарныхъ организацій. По когда вопросъ былъ изученъ (не столько "санитарами", сколько участковыми врачами-практиками), вопросъ о санитарныхъ мѣрахъ избылъ изморомъ самъ собою, и если гдѣ еще держится, то лишь по недоразумѣнію (кромѣ фабрично-заводскихъ мѣстностей, гдѣ условія необходимо требуютъ санитарной дѣятельности и благопріятствуютъ ей). Въ настоящее время производительная дѣятельность санитарныхъ врачей (гдѣ они есть) выражается исключительно въ леченіи больныхъ при эпидеміяхъ (объ этомъ ниже), и ихъ слѣдовало бы величать не санитарными (во избѣжаніе недоразумѣній), а эпидемическими врачами. Вмѣстѣ съ тѣмъ, земско-врачебная практика выработала рядъ мѣръ, имѣющихъ предохранять населеніе отъ заболѣванія и предупреждать развитіе болѣзней, но мѣры эти ни одинъ санитаръ (по крайней мѣрѣ, западно-европейскій) не назвалъ бы санитарными. Избавившись отъ иллюзіи -- посвятить свои силы, главнымъ образомъ, санитарной дѣятельности, земство усиленно взялось за удовлетвореніе потребности населенія въ леченіи, каковое дѣло особенно быстро пошло съ конца 70-хъ и въ особенности съ начала 80-хъ годовъ.

Такая же рѣзкая перемѣна произошла и относительно системъ оказанія мерцинской помощи населенію. При первоначальномъ устройствѣ земскомедицинской части имѣлось въ виду, прежде всего, сдѣлать доступность медицинской помощи возможно болѣе равномѣрною для всего населенія. Съ этою цѣлью была установлена такъ называемая разъѣзрая система. Врачи должны были объѣзжать свои участки, совершая пріемы больныхъ въ цѣломъ рядѣ населенныхъ пунктовъ. Въ дѣйствительности, однако, при этой системѣ получалось не равномѣрное распредѣленіе медицинской помощи, а почти полное отсутствіе ея. Врачи метались по своимъ участкамъ изъ одного конца въ другой, ища больныхъ, а больные не могли найти врача, когда онъ былъ нуженъ. Большая часть времени тратилась совершенно непроизводительно -- на разъѣзды; больные, особенно серьезные, попадали къ врачамъ чисто случайно, и вообще дѣло было поставлено самымъ нераціональнымъ образомъ. Тогда на сцену выступила стаціонарно-пунктовая система. При ней врачъ большую часть времени проводитъ въ одномъ мѣстѣ, гдѣ у него имѣются всѣ приспособленія для оказанія надлежащей помощи и обыкновенно больница или небольшая лечебница, куда онъ можетъ помѣщать больныхъ, требующихъ больничнаго леченія. Но затѣмъ онъ въ опредѣленное время посѣщаетъ еще 2--3 и болѣе пунктовъ въ своемъ участкѣ, гдѣ принимаетъ мѣстныхъ больныхъ. Эта система, хотя въ меньшей степени, однако, повторяетъ тѣ же недостатки, которыми отличается система разъѣздная. Поэтому тѣ земства, которыя проявляютъ особую заботу относительно мерцинской части, ввели у себя систему чисто-стаціонарную. При этой системѣ врачъ принимаетъ только въ мѣстѣ своего жительства, въ своей амбулаторіи, дѣлая выѣзды лишь въ исключительныхъ случаяхъ къ особо-труднымъ больнымъ. При этой системѣ все время врача утилизируется самымъ производительнымъ образомъ. Онъ въ состояніи оказать несравненно болѣе случаевъ пособія, и, притомъ, эти пособія часто будутъ болѣе дѣйствительны, такъ какъ у врача на мѣстѣ подъ рукою всѣ медицинскія пособія и нужная (напр., для операцій) обстановка. Вмѣстѣ съ тѣмъ, всякій больной всегда можетъ разсчитывать, что онъ застанетъ врача на мѣстѣ и получитъ нужное пособіе. При этой системѣ медицинская помощь оказывается дѣйствительно неравномѣрно: изъ селенія, гдѣ амбулаторія врача, и ближайшихъ пунктовъ къ врачу идетъ въ нѣсколько разъ болѣе больныхъ, нежели изъ пунктовъ, удаленныхъ на 10 и тѣмъ болѣе на 25 и болѣе верстъ. Но за то теперь и изъ самыхъ отдаленныхъ пунктовъ серьезные больные, явившись въ амбулаторный пунктъ, не остаются безъ помощи. Между тѣмъ, при разъѣздной системѣ равномѣрность состоитъ лишь въ томъ, что всѣ населенные пункты пользуются одинаково мало медицинскою помощью. И дѣйствительно, всякій разъ, когда земство переходитъ отъ разъѣздной системы къ стаціонарной, оказывается, что при послѣдней даже наиболѣе удаленные отъ амбулаторіи врача населенные пункты получаютъ врачебную помощь въ большемъ размѣрѣ, нежели при разъѣздной системѣ получали всѣ поселенія: выигрышъ слишкомъ очевиденъ. Въ настоящее время есть еще не мало земствъ, которыя держатся за разъѣздную и стаціонарно-пунктовую системы; но замѣна ихъ стаціонарною системой лишь вопросъ времени, и съ каждымъ годомъ число земствъ, перешедшихъ къ послѣдней системѣ, быстро ростетъ.

То же вышеупомянутое стремленіе къ равномѣрному распредѣленію врачебной помощи среди всего населенія побудило земства завести такъ называемые фельдшерскіе пункты. При этой системѣ фельдшера практикуютъ совершенно самостоятельно, подобно врачамъ, и подвергаются лишь нѣкоторому, въ дѣйствительности совершенно фиктивному контролю со стороны послѣднихъ.

Устраивая "фельдшеризмъ", земства исходили изъ ложнаго представленія о фельдшерахъ, существующаго во всѣхъ классахъ общества. Не только крестьяне, но и люди интеллигентные сплошь и рядомъ полагаютъ, что фельдшеръ -- "тотъ же докторъ, только менѣе ученый". Между тѣмъ, разница между подготовкою врача и фельдшера не только количественная, но и качественная. Конечно, они служатъ одному и тому же дѣлу. Но и техникъ, и кочегаръ служатъ одному и тому же дѣлу, но отсюда не слѣдуетъ, что кочегару можно поручить завѣдываніе хотя бы небольшимъ заводомъ или фабрикою въ техническомъ отношеніи. Фельдшера -- это только особо подготовленная медицинская прислуга. Самостоятельная дѣятельность ихъ въ качествѣ врачевателей, при ихъ ограниченныхъ познаніяхъ въ области физіологіи, патологіи и терапіи, не только безполезна, но прямо вредна {Исключеніе изъ сказаннаго составляютъ фельдшерицы, получившія образованіе въ такихъ школахъ, какъ бывшіе фельдшерскіе курсы при Георгіевской и Покровской общинахъ въ Петербургѣ и школа фельдшерицъ и лекарскихъ помощницъ при Рождественской больницѣ (тамъ же). Здѣсь проходимый курсъ очень широкъ (почти равенъ курсу медицинскихъ факультетовъ) и по познаніямъ слушательницъ слѣдовало бы называть не фельдшерицами, а лекарскшіи помощницами, какъ это и имѣетъ мѣсто по отношенію къ окончившимъ курсъ по первому разряду въ школѣ при Рождественской больницѣ. Такого рода фельдшерицы вполнѣ могутъ быть допущены къ самостоятельной практикѣ въ весьма многихъ случаяхъ. Земскіе врачи, вооружаясь противъ "фельдшеризма", въ то же время, относятся совсѣмъ иначе въ помянутымъ фельдшерицамъ. Такъ, еще недавно балашовскіе земскіе врачи, изгнавшіе фельдшеризмъ изъ уѣзда, настояли передъ земствомъ на приглашеніи въ уѣздъ фельдшерицъ (онѣ же и акушерки).}. Неудивительно, что земскіе врачи повсемѣстно повели самую горячую войну противъ "фельдшеризма", т.-е. допущенія самостоятельной практики фельдшеровъ. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ имъ удалось совершенно устранить самостоятельную фельдшерскую практику, и здѣсь

Фельдшера остались только при больницахъ и врачахъ, исполняя порученія послѣднихъ и вообще работая исключительно по указанію врачей. Выгоды, которыя получаютъ уѣзды, избавившіеся отъ фельдшеризма, весьма не малы. Уменьшеніе числа фельдшеровъ дало возможность на тѣ же средства увеличить число врачей и, слѣдовательно, расширить для населенія возможность пользоваться дѣйствительною медицинскою помощью, а, вмѣстѣ съ тѣмъ, усилило продуктивность работы самихъ врачей. Какъ велики эти выгоды, наглядно видно изъ нижеслѣдующихъ цифръ, относящихся къ Хорольскому уѣзду, гдѣ послѣ 1880 года началось изгнаніе фельдшеризма, а съ конца 1882 года самостоятельныхъ фельдшерскихъ пунктовъ совсѣмъ нѣтъ и помощь подается исключительно врачами:


Года.


Число врачей.


Затрата.


Подано пособій.


1880


3


17,416


13,630


1881


3


14,800


23,470


1883


6


19,312


37,213


1884


7


19,341


50,482


Такимъ образомъ, почти за одну и ту же цѣну Хорольскій уѣздъ получилъ Въ 1880 г. 13,630 пособій, главнымъ образомъ, фельдшерскихъ, а въ 1884 г. 50,482 пособія исключительно докторскихъ, т.-е. почти вчетверо больше пособій и несравненно болѣе высокаго качества {Земская Медицина 1835 г., No 26--27. Земская медицина въ Хорольскомъ уѣздѣ, П. Цезаревскаго.}.

Удалить окончательно фельдшеризмъ врачамъ пока удалось сравнительно въ немногихъ мѣстностяхъ. Въ гораздо большемъ числѣ мѣстностей земскіе врачи ограничили приложеніе самостоятельной практики фельдшеровъ, оставивъ таковую лишь въ нѣкоторыхъ наиболѣе отдаленныхъ отъ амбулаторій врачей пунктахъ или устранивъ фельдшерское леченіе во всѣхъ серьезныхъ случахъ. Во многихъ уѣздахъ, однако, доселѣ царитъ во всей силѣ фельдшеризмъ. Но съ каждый годомъ вѣра въ фельдшеризмъ въ земскихъ сферахъ падаетъ; выгоды его устраненія слишкомъ очевидны, и нѣтъ сомнѣнія, фельдшеризмъ исчезнетъ изъ земско-медицинской жизни въ самомъ непродолжительномъ времени.

Пришлось земству поработать и надъ вопросомъ о способахъ оказанія медицинской помощи. Здѣсь вопросъ ставился относительно больничнаго или амбулаторнаго леченія. Одно время многіе серьезно полагали, а иные и доселѣ думаютъ, что для деревенскаго населенія имѣетъ значеніе только больничное леченіе. Основаніемъ такого взгляда служило указаніе на неблагопріятныя условія, въ которыхъ находится дома деревенскій больной. "Земскимъ паціентамъ,-- говоритъ врачъ Гардушенко въ отчетѣ по Полтавскому уѣзду за 1886 г.,-- недостаточно только датъ лѣкарство и наставленіе,-- имъ необходимо также дать и пищу, и рубаху, и воздухъ, да и самымъ лѣкарствомъ ихъ надо кормить какъ маленькихъ дѣтей, потому что иначе они все спутаюсь и надѣлаютъ только рядъ часто очень вредныхъ глупостей". Другіе, исходя изъ того, что создать достаточное количество больницъ земства никогда не будутъ въ состояніи, даже еслибъ употребили весь свой бюджетъ на больничное дѣло, совершенно отвергали больничное леченіе и ограничивали земско-врачебное дѣло амбулаторнымъ леченіемъ и посѣщеніемъ больныхъ на дому. Жизнь примирила оба эти воззрѣнія. Если несомнѣнно, что, въ случаѣ эпидемическихъ заболѣваній, желудочно-кишечныхъ страданій и иныхъ, леченіе возможно только при созданіи сносной обстановки, которую крестьянину можетъ дать только больница, то также оказалось несомнѣннымъ, что въ очень многочисленныхъ случаяхъ иного характера амбулаторное леченіе вполнѣ дѣйствительно. Особенно наглядно это видно на разнаго рода случаяхъ, требующихъ хирургическаго леченія. Конечно, серьезныя операціи возможны только въ больницахъ; но затѣмъ остается несравненно большая масса мелкихъ операцій. Такихъ операцій каждый земскій врачъ дѣлаетъ на ходу ежегодно 2--4 тысячамъ больныхъ, избавляя ихъ отъ болѣе легкихъ недуговъ, которые, однако, безъ своевременной помощи, причиняютъ больнымъ массу вреда и лишаютъ возможности работать. "Не говоря уже о вскрытіяхъ нарывовъ, одно умѣлое наложеніе обеззараживающей повязки, въ случаѣ какой-либо серьезной раны, устраняетъ нерѣдко необходимость отнять больному руку или ногу, каковое увѣчье было бы неизбѣжнымъ во многихъ подобныхъ случаяхъ, если бы больной не нашелъ своевременной врачебной помощи и попользовалъ рану паутинкой съ грязнымъ тряпьемъ" {Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Балашовскому уѣзду", стр. 98.}. Затѣмъ невозможность предоставить больничное леченіе всѣмъ нуждающимся въ немъ заставила выработать условія, при которыхъ было бы возможно замѣнить больничное леченіе домашнимъ. Между прочимъ, многія земства ассигнуютъ особыя суммы для улучшенія питанія эпидемическихъ больныхъ, для которыхъ, такимъ образомъ, является возможность назначать надлежащую діэту.

Самый вопросъ о больницахъ претерпѣлъ за время существованія земства значительныя измѣненія. Сперва господствовало преувеличенное понятіе о важности совершеннѣйшей постановки больничнаго дѣла. Предполагалось, что больница только тогда и можетъ имѣть значеніе, когда будетъ обставлена по послѣднему слову науки и будетъ удовлетворять всѣмъ могущимъ быть предъявленными къ ней требованіямъ. Въ виду этого, было обращено особенное вниманіе на губернскія больницы, помѣщающіяся въ губернскихъ городахъ. Однако, скоро оказалось, что такая больница -- одна на губернію -- имѣетъ слишкомъ ограниченное значеніе для населенія, которому слишкомъ затруднительно пользоваться ею. Тогда больницы начинаютъ устраиваться въ уѣздныхъ городахъ. Но и этого оказывается недостаточно,-- и въ рѣдкомъ уѣздѣ теперь нѣтъ больницы внутри уѣзда, въ селеніяхъ. Какое громадное значеніе имѣетъ такая децентрализація больничнаго дѣла, ясно показываетъ слѣдующій фактъ, являющійся, вмѣстѣ съ тѣмъ, однимъ изъ многочисленныхъ свидѣтельствъ высокой полезности для населенія земской медицины. Когда въ г. Балашовѣ была открыта земская больница, въ ней была произведена масса операцій катаракты (вынутія потемнѣвшаго зрачка), которая сплошь и рядомъ имѣла 10--15-ти лѣтнюю давность; теперь же подобные случаи встрѣчаются въ Балашовскомъ уѣздѣ уже какъ рѣдкость. Это значитъ, что до открытія земской больницы въ Балашовѣ больные катарактой были лишены возможности ѣхать въ губернскій городъ для производства операціи, устраняющей одно изъ наиболѣе тяжкихъ увѣчій -- потерю зрѣнія, а теперь такіе больные имѣютъ возможность воспользоваться операціей своевременно {Ченыкаевъ и Яновскій, стр. 100.}.

Весьма важнымъ вопросомъ въ техникѣ земско-медицинскаго дѣла является вопросъ о платѣ за леченіе. Леченіе въ больницахъ во многихъ земствахъ платное, причемъ иногда плата достигаетъ размѣровъ, лишающихъ возможности большинство населенія пользоваться больничнымъ леченіемъ. Послѣднее, впрочемъ, должно быть сказано, главнымъ образомъ, относительно больницъ губернскихъ земствъ. Въ другихъ земствахъ больничное леченіе безплатно для мѣстныхъ жителей и платное для постороннихъ. Но едва ли не большинство земствъ не беретъ за леченіе въ больницахъ ничего. Еще въ большемъ числѣ земствъ безплатно амбулаторное леченіе. Въ нѣкоторыхъ берется плата за амбулаторное леченіе съ постороннихъ. Наконецъ, еще въ нѣкоторыхъ берется плата со всѣхъ, являющихся въ амбулаторіи, въ разныхъ видахъ: въ однихъ берется за посуду, въ другихъ за лѣкарство по стоимости рецепта, въ третьихъ -- опредѣленная сумма -- въ 10--30 к. за каждый совѣтъ врача. Въ пользу существованія платы за больничное леченіе приводится указаніе на необходимость увеличенія средствъ, могущихъ быть употребленными на расширеніе больничнаго дѣла. Въ дѣйствительности, однако, цѣль эта совершенно не достигается, ибо плата за леченіе обыкновенно обращается въ безнадежную недоимку, которую затѣмъ земству приходится складывать со счетовъ. Между тѣмъ, существованіе платы служитъ сніошь и рядомъ препятствіемъ къ поступленію въ больницы нуждающихся въ томъ больныхъ. Что касается платы за амбулаторное леченіе или леченіе на дому, то въ пользу ея, кромѣ необходимости увеличенія земско-врачебныхъ средствъ, приводится еще то указаніе, что при существованіи платы лечиться идутъ только серьезно больные, а при отсутствіи ея амбулаторіи переполняются хрониками и больными съ пустяшными болѣзнями. Однако, сумма, которая собирается съ амбулаторныхъ больныхъ, всегда бываетъ крайне ничтожна, такъ какъ при этомъ порядкѣ вещей амбулаторія врачей посѣщается крайне неохотно. Что же касается того обстоятельства, что будто бы при безплатномъ леченіи крестьяне идутъ съ пустяшными болѣзнями въ амбулаторіи, то оно совершенно опровергается земскими врачами. "Земскіе паціенты крайне нечувствительны въ состоянію своего здоровья и ищутъ помощи только тогда, когда ихъ валитъ съ ногъ",-- свидѣтельствуетъ врачъ Гаркушенко, составитель отчета по Полтавскому уѣзду за 1886 годъ, и его свидѣтельство подтверждается многочисленными отчетами другихъ врачей. Между тѣмъ, какое громадное значеніе имѣютъ платность или безплатность амбулаторной помощи, ясно показываютъ слѣдующіе факты: тамъ, гдѣ превращалось взиманіе платы, число посѣщающихъ амбулаторіи немедленно же увеличивалось вдвое и втрое, и наоборотъ, гдѣ вновь вводилась плата, даже только за посуду, число амбулаторныхъ больныхъ въ такой же пропорціи падало. Вмѣстѣ съ тѣмъ, положеніе врача, вынужденнаго отказывать въ помощи серьезному больному только потому, что онъ не можетъ или не хочетъ дать гривенника, въ высшей степени тяжело. Само населеніе смотритъ на требованіе платы какъ на вымогательство со стороны врачей, что и не стѣсняется заявлять послѣднимъ. Сами земства, удерживающія плату, сознаютъ нераціональность этого поряра вещей и дѣлаютъ исключеніе для эпидемическихъ болѣзней и сифилиса, страдающіе которыми допускаются въ амбулаторіи безплатно; затѣмъ тѣ же земства разрѣшаютъ врачамъ на нѣкоторую сумму выдавать даровые рецепты наиболѣе бѣднымъ паціентамъ. Все это -- шагъ къ полной отмѣнѣ платы за леченіе, что составляетъ только вопросъ времени.

Однимъ изъ болѣе позднихъ вопросовъ, которымъ большинство земствъ занялись лишь въ послѣдніе годы и который вообще серьезно поставленъ лишь въ 80-е годы, является оспопрививаніе. До этого времени оспопрививаніе велось унаслѣдованными отъ дореформеннаго времени оспенниками съ ихъ допотопными пріемами. Если же кое-гдѣ оспопрививаніемъ занимались также фельдшера и даже врачи, то и они работали на гуманизированной оспенной лимфѣ, снимая ее съ привитыхъ дѣтей. Только къ концу 70-хъ и въ началѣ 80-хъ годовъ, благодаря вольно-экономическому обществу (въ особенности г. Первушину, завѣдующему оспеннымъ телятникомъ названнаго общества), начало распространяться прививаніе оспы телячьимъ детритомъ. Многія земства завели оспенные телятники; другія пользуются выписнымъ детритомъ; оспопрививаніе изъято у оспенниковъ и передано, фельдшерамъ подъ надзоромъ врачей, въ иныхъ мѣстахъ ведется тѣми и другими вмѣстѣ, а въ иныхъ даже одними врачами. Все это -- дѣло самаго послѣдняго времени; въ иныхъ земствахъ оспопрививаніе поставлено правильно лишь въ послѣдніе 2--3 года, а во многихъ доселѣ дѣло остается въ прежнемъ печальномъ положеніи или сдѣланы лишь первые шаги къ улучшенію.

Еще болѣе поздно были возбуждены земско-врачебною жизнью или, по крайней мѣрѣ, нашли то или другое рѣшеніе многіе другіе вопросы. Вопросы эти вытекли изъ необходимости приспособить земско-врачебную дѣятельность къ условіямъ дѣйствительной жизни. Такъ, невозможность для участковаго земскаго врача бороться съ эпидеміями, о чемъ говорилось выше, вызвала, кромѣ выдачи такимъ больнымъ на земскій счетъ соотвѣтствующей пищи (объ этомъ сказано выше), учрежденіе особаго института "санитарныхъ" врачей. Институтъ этотъ учрежденъ нѣсколькими губернскими земствами, и главное назначеніе-его -- являться въ соотвѣтствующемъ числѣ на мѣста эпидемій и бороться съ ними. Затѣмъ въ послѣдніе годы многія земства обратили серьезное вниманіе на необходимость борьбы съ сифилисомъ. Были приняты мѣры для выясненія размѣра этого бѣдствія, причемъ изслѣдованія въ нѣкоторыхъ мѣстахъ дали совсѣмъ чудовищные результаты. Для борьбы съ этимъ зломъ учреждены спеціальныя отдѣленія при больницахъ, устроены особыя сифилитическія лечебницы, иногда подвижныя, нѣкоторыя земства приглашаютъ временно особыхъ врачей для леченія сифилитиковъ. То обстоятельство, что уѣзды наши имѣютъ крайне неправильныя фигуры, привело къ тому, что во многихъ уѣздахъ, при самомъ раціональномъ распредѣленіи по уѣзду больницъ и амбулаторій, остаются углы, удаленные отъ врачебныхъ пунктовъ на огромное разстояніе, порою на 60 и болѣе верстъ, и, слѣдовательно, фактически лишенные возможности пользоваться земско-врачебною помощью. Для удовлетворенія населенія такихъ угловъ врачебною помощью нѣкоторыя губернскія земства учреждаютъ особыя лечебницы на границахъ двухъ или трехъ уѣздовъ. И т. д.

Мы отмѣтили только наиболѣе выпуклыя стороны организаціонной работы, которая выпала на долю земства во врачебномъ дѣлѣ. Но было не мало и другихъ сторонъ дѣла, которыя отняли у земства много времени и силъ. Вспомнимъ, для примѣра, организацію земскаго аптечнаго дѣла, стоившую земствамъ продолжительной и затруднительной борьбы съ монопольными притязаніями аптекарей. Вся эта работа велась земствомъ безъ всякаго указанія предшествующаго опыта; всѣ детали организаціи пришлось земству выработать самостоятельно. Теперь, когда все дѣло поставлено стройно и ведется систематически, всѣ детали дѣла кажутся простыми, естественными, неизбѣжными. Но когда каждая деталь представляла собою неизвѣстное, найти ихъ было не такъ легко; для этого требовалось не мало времени и попытокъ, часто оказывавшихся направленными не въ надлежащую сторону. Поэтому неудивительно, что выработка стройной раціональной системы земско-врачебнаго дѣла была закончена лишь къ нашимъ днямъ и получила распространеніе еще далеко не повсемѣстное. Однако, установленіе подробностей дѣла къ концу 70-хъ годовъ и началу 80-хъ годовъ дало сильное движеніе земско-врачебному дѣлу. Съ этого времени земскія средства, ассигнуемыя на охраненіе народнаго здравія, начинаютъ тратиться наиболѣе продуктивнымъ образомъ, а вмѣстѣ съ тѣмъ началось быстрое количественное возростаніе земско-врачебныхъ силъ и средствъ.

Здѣсь намъ приходится вступить въ коллизію съ очень распространеннымъ предвзятымъ мнѣніемъ, крайне неправильнымъ. По весьма распространенному мнѣнію, наиболѣе блестящимъ періодомъ дѣятельности земекихъ учрежденій считаются первые годы ихъ жизни. Въ это время въ земскія учрежденія общество питало глубокую вѣру, сами земскіе дѣятели были полны воодушевленія и въ ихъ ряды становились лучшіе люди страны. Затѣмъ, вслѣдствіе причинъ, на которыхъ намъ нѣтъ надобности останавливаться, земское дѣло потускнѣло, возлагавшіяся на него надежды остыли, много хорошихъ элементовъ устранилось отъ земскаго дѣла, ихъ мѣсто заняли элементы маложелательные и земское дѣло стало вестись кое-какъ. Съ теченіемъ времени земское дѣло все болѣе и болѣе дѣлалось безжизненнымъ, и въ настоящее время оно очень и очень малозначуще. Таково весьма распространенное воззрѣніе на ходъ земской жизни, и воззрѣніе это совершенно ложно. Подробное изученіе дѣла показало намъ, что продуктивность земской дѣятельности во всѣхъ ея отрасляхъ прямо пропорціональна времени существованія земскихъ учежденій и что наибольшій шагъ впередъ сдѣланъ нашимъ земствомъ въ важнѣйшихъ отрасляхъ его дѣятельности -- земской медицинѣ, народномъ просвѣщеніи и области мѣръ по поднятію экономическаго положенія населенія -- именно съ конца 70-хъ и особенно съ начала 80-хъ годовъ. И это совершенно понятно. Какъ ни прекрасенъ былъ первый составъ земскихъ дѣятелей, это были люди добрыхъ желаній, а не практики; у нихъ не было нужнаго опыта, потому что не было ранѣе земской жизни. Но прошло полтора десятка лѣтъ земской жизни -- и опытъ этотъ создался. Какъ ни стѣснена была земская дѣятельность, какъ ни понизился средній умственный и нравственный уровень состава земскихъ дѣятелей (если только это было въ дѣйствительности, что для насъ лично большой вопросъ), то ихъ дѣятельность неизбѣжно должна была быть болѣе продуктивною именно въ силу накопившагося опыта. Земское дѣло -- живое дѣло, и какъ все живое, оно росло и высилось, несмотря на неблагопріятныя условія, и послѣднія его развѣтвленія оказались наиболѣе могучими.

Выше, говоря о ростѣ земско-врачебнаго дѣла по нѣкоторымъ отдѣльнымъ мѣстностямъ, мы уже отмѣчали тотъ фактъ, что наибольшій ростъ это дѣло получило съ конца 70-хъ и начала 80-хъ годовъ. Точно также, говоря объ организаціонной работѣ земства по земско-врачебному дѣлу, мы указали, что многія детали этого дѣла были выяснены уже только въ 80-е годы. Ее всего яснѣе быстрый ростъ земско-врачебнаго дѣла съ конца 70-хъ и начала 80-хъ обрисовывается данными о числѣ лицъ, которыя получили пособіе отъ земско-врачебнаго персонала. Приведемъ здѣсь данныя по нѣсколькимъ уѣздамъ. Въ Новомосковскомъ уѣздѣ въ 1873--4 году было принято всего 310 человѣкъ больныхъ, въ 1874--5 г.-- 1,803, въ 1878--9 г.-- 4,532, въ 1879--80 г.-- 11,862, въ 1881--82 г.-- 21,172, въ 1886--7 г.-- 34,343 челов., т.-е. въ настоящее время принимается въ 100 разъ болѣе, чѣмъ 13 лѣтъ тому назадъ; и въ 10 разъ болѣе, чѣмъ 8 лѣтъ назадъ:


Бердянскій


уѣздъ.


Волчанскій


уѣздъ.


Моршанскій


уѣздъ.


Саратовскій


уѣздъ.


1868 г.


8,399


--


--


--


1871 "


17,683


--


--


--


1877 "


42,000


26,884


--


--


1878 "


56,935


32,361


--


--


1879 "


70,347


27,569


--


--


1880 "


70,929


38,786


--


--


1881 "


95,635


42,520


--


--


1882 "


114,210


53,134


--


--


1883 "


107,077


55,157


--


47,589


1884 "


128,410


--


96,894


51,645


1885 "


136,932


--


107,661


52,576


1886 "


157,920


--


113,078


53,836


1887 "


--


--


123,000


64,535.


Приведенныя данныя говорятъ достаточно сами за себя.


VI.


Теперь перейдемъ къ разсмотрѣнію тѣхъ средствъ, которыми располагаютъ въ настоящее время земства для удовлетворенія потребности народа въ охраненіи его здравія, а также разсмотримъ, въ какой мѣрѣ эта потребность удовлетворяется наличными земскими средствами и, наконецъ, какіе достигнуты земствомъ въ этомъ отношеніи болѣе постоянные результаты.

И въ настоящее время имѣются убогіе уѣзды, въ которыхъ доселѣ въ распоряженіи земствъ имѣются самыя мизерныя средства для удовлетворенія потребности народа въ охраненіи его здравія: 1--2 врача и жалкая больничка въ уѣздномъ городѣ на нѣсколько кроватей -- и только. Но такіе уѣзды въ настоящее время представляютъ истинную рѣдкость. Гораздо больше уѣздовъ съ 3--4 земскими врачами. Но наиболѣе часто встрѣчающимся, такъ сказать, типичнымъ уѣздомъ является уѣздъ съ 5--6 врачами и 3 больницами или лечебницами. Затѣмъ не мало уѣздовъ, въ которыхъ имѣется уже 7--8 врачей и 4--5 больницъ. Наконецъ, есть уѣзды, въ которыхъ число врачей доходитъ до 10 и болѣе, а число больницъ до 6 и болѣе.

Уѣзды съ печальнымъ положеніемъ земско-врачебнаго дѣла -- достояніе, главнымъ образомъ, западной и сѣверной полосы Россіи. Особенно выдается въ этомъ отношеніи Смоленская губернія. Здѣсь, наприм., на весь Вяземикій уѣздъ имѣются 1 врачъ, 3 фельдшера и 1 больница,-- все это въ г. Вязьмѣ, такъ что собственно уѣздное населеніе совершенно лишено врачебной помощи; въ Сычевскомъ уѣздѣ -- 2 врача, 5 фельдшеровъ и 1 больничка; въ Бѣльскомъ уѣздѣ -- 1 врачъ, 7 фельдшеровъ и 1 больничка, причемъ собственно въ уѣздѣ было только 4 фельдшера, и т. д. Довольно плохо поставлено земско-врачебное дѣло также въ нѣкоторыхъ уѣздахъ Псковской губерніи, а также въ отдѣльныхъ уѣздахъ нѣкоторыхъ другихъ губерній. Уѣзды, особенно хорошо обставленные во врачебномъ отношеніи, лежатъ въ южныхъ и восточныхъ губерніяхъ. Здѣсь, наприм., мы находимъ Бердянскій уѣздъ съ 11 земскими врачами, Николаевскій (Самарской губ.) съ 12 врачами и 6 больницами, Екатеринбургскій съ 13 врачами и 7 больницами и др.

Во всякомъ случаѣ, всего чаще въ уѣздѣ, какъ уже сказано, имѣется въ настоящее время 5--6 земскихъ врачей и 3 и даже 4 больницы. Принимая населеніе средняго уѣзда въ 200 тыс. человѣкъ, найдемъ, что обыкновенное отношеніе числа земскихъ врачей къ числу населенія равно 1: 30-- 40 тыс. Нельзя не признать числа врачей недостаточнымъ. Горе увеличивается еще тѣмъ, что населеніе это обыкновенно разсѣяно на значительной территоріи. Величина врачебнаго участка вообще у насъ очень велика. Такъ, въ Волчанскомъ уѣздѣ на врачебный участокъ въ среднемъ приходится 850 кв. верстъ, въ Нижегородскомъ -- 1,700 кв. верстъ, въ Брянскомъ -- около 3,000, въ Уфимскомъ -- 4 1/2 тыс. кв. верстъ и т. д. Изъ этихъ данныхъ мы видимъ, что отношеніе числа земскихъ врачей въ площадямъ районовъ ихъ дѣятельности довольно разнообразно, какъ разнообразно и отношеніе числа врачей къ численности населенія. Если въ типическомъ уѣздѣ, какъ только что сказано, одинъ врачъ приходится на 30-- 50 тысячъ населенія, то дѣйствительность представляетъ рѣзкія колебанія въ обѣ стороны. Есть уѣзды, гдѣ одинъ врачъ приходится на 70, 80, 100 и даже 120 тысячъ населенія. Но есть и такіе уѣзды, гдѣ отношеніе числа земскихъ врачей къ численности населенія и площади врачебныхъ участковъ значительно благопріятнѣе, чѣмъ указанныя для типическихъ уѣздовъ. Укажемъ, для примѣра, на Бердянскій уѣздъ. Здѣсь изъ 10 врачебныхъ участковъ только на одинъ приходится 30 тыс. жителей, затѣмъ на 4 -- по 22--23 тыс., на 1--19 т., на 1--16 т., на 1--12 и на 2--по 10 тыс. Жителей. Что же касается площади врачебныхъ участковъ, то въ Бердянскомъ уѣздѣ средняя площадь таковаго равна около 750 кв. верстъ, т.-е. представляла бы четырехугольникъ съ 25 верстами въ длину и 30 въ ширину, еслибъ имѣла правильную фигуру. Во всякомъ случаѣ, здѣсь самые удаленные пункты отстоятъ отъ мѣстопребыванія врача не далѣе 25 вер., а обыкновенное разстояніе -- 5--10, много 15 верстъ.

Земскіе врачи и съѣзды ихъ не разъ пытались опредѣлить нормальный размѣръ врачебнаго участка. Одни находятъ необходимымъ, чтобы участокъ имѣлъ діаметръ не болѣе 30 верстъ, другіе доводятъ его до 50--60 в. Точно также число населенія нормальнаго участка опредѣлялось и въ 20, и въ 30, и въ 40--50 тысячъ. Уже самое противорѣчіе этихъ вычисленій показываетъ ихъ безцѣльность, и потому мы не будемъ для оцѣнки вышеприведенныхъ данныхъ о доступности врачебной помощи населенію пользоваться сравненіемъ съ требованіями "нормальнаго" участка. Мы обратимся для этой цѣли къ нѣкоторымъ даннымъ, представляемымъ дѣйствительностью.

Прежде всего, для опредѣленія значенія величины площади и участка разсмотримъ данныя, указывающія на уменьшеніе обращеній къ врачу въ зависимости разстоянія селеній отъ врачебнаго пункта. Изъ многочисленныхъ, относящихся сюда, данныхъ воспользуемся данными по двумъ уѣздамъ Саратовской губерніи.

Балашовскій уѣздъ. Въ 1885 г. изъ 37,000 жителей 8-ми селъ, гдѣ живутъ врачи, лечилось 12,474 человѣка, т.-е. изъ 100--33,4 чел.; при этомъ каждый больной обращался къ врачу 1,8 раза. Въ 19 селеніяхъ, посѣщавшихся врачами еженедѣльно, лечилась почти половина населенія и каждый больной сдѣлалъ 1,7 посѣщеній. Въ 20 селеніяхъ, гдѣ врачи бываютъ 2 раза въ мѣсяцъ, лечилась уже гораздо меньшая часть -- болѣе 1/4 и каждый больной дѣлалъ 1,5 посѣщеній. Наконецъ, изъ 220 остальныхъ селеній лечилось менѣе 1/5 населенія.

Сердобскій уѣздъ. Въ селеніяхъ, гдѣ помѣщаются врачи, изъ 100 жителей лечатся 75; въ селеніяхъ, отстоящихъ отъ врачебнаго пункта на 1--5 верстъ -- 56 чел.; въ селеніяхъ, отстоящихъ на 5--10 вер.-- 41 чел.; въ селеніяхъ, отстоящихъ на 10--15 верстъ -- 27 чел.; при разстояніи въ 15--20 верстъ -- 11 чел., въ 20--25 верстъ -- 5 чел., въ 25--30 верстъ -- 3 чел., болѣе 30 верстъ -- лечится 1 изъ 100 жителей.

И такъ, мы видимъ, что вполнѣ обезпеченными медицинскою помощью могутъ быть признаны только селенія съ постояннымъ мѣстопребываніемъ врача, часто посѣщаемыя имъ или отстоящія отъ врачебнаго пункта не далѣе 5--10 верстъ. При разстояніи до 15 верстъ доступность врачебной помощи уже сильно падаетъ, а при разстояніи болѣе 15 верстъ, очевидно, могутъ попадать на врачебные пункты только самые серьезные больные, если ихъ можно доставить, или случайные; наконецъ, за 25 верстами разстоянія, собственно говоря, уже прекращается вліяніе существованія земской медицины.

Тать какъ врачебныхъ участковъ съ радіусомъ не болѣе 10 верстъ самое незначительное число, да и съ радіусомъ въ 15 верстъ не много, то, очевидно, земско-мерцинскихъ силъ у насъ недостаточно. Но въ какой мѣрѣ недостаточно? Какая часть народной потребности во врачебной помощи остается неудовлетворенною? Отвѣтить на этотъ вопросъ точно, конечно, невозможно, но можно привести нѣкоторыя данныя и соображенія, которыя могутъ дать приблизительное понятіе о предметѣ.

Можно принять, что въ селеніяхъ, гдѣ уже довольно давно живетъ постоянно земскій врачъ (при стаціонарной системѣ), къ послѣднему обращаются всѣ нуждающіеся во врачебной помощи и процентъ такихъ обращающихся къ врачу составляетъ нормальный процентъ случаевъ, нуждающихся во врачебной помощи для данной мѣстности. Въ самомъ дѣлѣ, въ данномъ случаѣ врачебная помощь вполнѣ доступна, и если къ ней не обращается кто-либо, нуждающійся въ таковой, то, очевидно, не вслѣдствіе недоступности врачебной помощи, а по тѣмъ причинамъ, которыя останутся, хотя бы каждое селеніе имѣло своего врача {Во всякомъ случаѣ, мы полагаемъ, что выведенная такимъ образомъ норма болѣзненности населенія въ милліонъ разъ ближе къ дѣйствительности, нежели данныя, выводимыя разными господами при помощи смѣхотворныхъ вычисленій. Такія смѣхотворныя вычисленія мы нашли, между прочимъ, къ своему крайнему удивленію, въ Приложеніи къ отчету полтавской губернской земской управы за 1886 годъ. Здѣсь пресерьезно приводится такого рода разсчетъ: по Петенхоферу, на одного человѣка въ среднемъ приходится ежегодно 20 дней заболѣваемости; на 2.699,276 человѣкъ населенія Полтавской губерніи это составитъ 53.985,520 дней, проведенныхъ населеніемъ въ болѣзняхъ, иначе говоря, ежедневно должно быть 147,501 больной; если даже допустить, что каждый врачъ въ состояніи оказать пособіе ежедневно 60-ти человѣкамъ, то и тогда всѣ имѣющіеся въ Полтавской губерніи врачи (81 врачъ земскій и 55 правительственныхъ и вольно-практикующихъ) будутъ въ состояніи удовлетворить только 0,08 потребности населенія во врачебной помощи (Отдѣлъ благотворительности, стр. 8). Еще лучше фокусъ выкидываетъ земскій врачъ г. Мальцевъ въ своей брошюрѣ Земская медицина, чѣмъ она была до сихъ поръ и чѣмъ она должна быть (Мценскъ, 1887 г.). Онъ предполагаетъ, что люди никогда не бываютъ здоровы и каждый человѣкъ ежедневно нуждается въ медицинской помощи: выходитъ тогда, конечно, что врачебная помощь, подаваемая земскими врачами, представляетъ собою буквально каплю въ морѣ народныхъ хворостей (стр. 44). Останавливаться на вздорѣ г. Мальцева нѣтъ надобности, но и разсужденіе составителя полтавскаго Приложенія къ отчету не далеко ушло отъ этого вздора. Нѣмцы сосчитали, что человѣкъ въ среднемъ болѣетъ 20 дней въ году, -- пусть будетъ такъ. Но вопросъ вовсе не въ этомъ, а въ томъ, сколько разъ необходимо обращеніе къ врачебной помощи. Каждый изъ насъ по личному опыту знаетъ, сколько болѣзненныхъ состояній переносится безъ обращенія къ врачу, даже при полной возможности воспользоваться его помощью. Дѣло тутъ не вообще въ числѣ болѣзненныхъ случаевъ, а въ тѣхъ случаяхъ, когда отсутствіе врачебной помощи оказывается вреднымъ, а такихъ случаевъ ужъ, конечно, не 20 въ году.}. Такой взглядъ раздѣляется и многими земскими врачами. Такъ, г. Гаркушенко (составитель отчета по Полтавскому уѣзду за 1886 г.) полагаетъ, что "этотъ процентъ выражаетъ всѣхъ настоятельно нуждающихся въ медицинской помощи"; гг. Яновскій и Ченыкаевъ также полагаютъ, что въ селеніяхъ, гдѣ живетъ постоянно врачъ, "число лечившихся можетъ до извѣстной степени указывать на болѣзненность населенія" и т. д. Какъ же великъ процентъ обращающихся къ врачебной помощи въ означенныхъ селеніяхъ, гдѣ врачебная помощь всегда у населенія подъ руками? Приведемъ имѣющіяся, относительно этого предмета, данныя. Въ Балашовсхомъ уѣздѣ означенный процентъ равенъ 50,8, т.-е. изъ 100 жителей половина болѣетъ настолько серьезно, что нуждается во врачебной помощи; по Кузнецкому уѣзду означенный процентъ равенъ въ одномъ участкѣ 75, а въ другомъ -- 56, въ Полтавскомъ уѣздѣ онъ равенъ 47, въ Волчанскомъ уѣздѣ -- 57,9, въ Хотинскомъ уѣздѣ по отдѣльнымъ участкамъ отъ 50 до 59, въ Днѣпровскомъ уѣздѣ отъ 52 до 61 и т. д. Близость приведенныхъ цифръ даетъ право заключить, что въ среднемъ истинная потребность деревенскаго населенія во врачебной помощи опредѣляется въ 50--60% всего населенія, т.-е. что изъ 100 челов. населенія 50--60-ти въ теченіе года бываетъ необходима помощь врача.

Теперь, пользуясь выведенною нормой, мы попытаемся опредѣлить, въ какой мѣрѣ земская медицина успѣваетъ удовлетворить потребность населенія во врачебной помощи. Въ виду важности вопроса, мы приводимъ въ примѣчаніи точныя цифры относительно всѣхъ уѣздовъ, по которымъ мы собрали данныя, а здѣсь сдѣлаемъ вытекающіе изъ этихъ цифръ выводы {Мы приведемъ здѣсь цифры, показывающія, какой процентъ населенія пользуется ежегодно земско-врачебною помощью. Данныя, въ большинствѣ случаевъ, относятся ко времени съ 1 іюля 1885 г. по 1 іюля 1887 года. Въ тѣхъ случаяхъ, когда взяты данныя болѣе ранняго времени, въ скобкахъ указывается годъ, къ которому относятся эти данныя. Процентъ обращавшихся за врачебною помощью или прямо взятъ изъ отчетовъ, или вычисленъ на основаніи приводимыхъ въ отчетахъ цифръ, обращавшихся за врачебною помощью съ одной стороны и цифръ о численности населенія уѣздовъ -- съ другой.

Именно на каждые 100 человѣкъ населенія земско-врачебною помощью пользуется въ уѣздахъ: Юрьевецкомъ (Костром. губ.) -- 7 человѣкъ (1883 г.), Чухломскомъ -- 8 (1884), Тотемскомъ -- 10 (1884), Бѣльскомъ и Бахнутскомъ -- 11, Мензелнисконъ, Харьковскомъ (1883) и Серпуховскомъ -- 12, Корчевскомъ (1883) и Прилувскомъ -- 13, Уфимскомъ и Осташковскомъ -- 14, Калязинскомъ, Землянскомъ (1884) и Звенигородскомъ (Моск. г.) -- 16, Старицкомъ, Весьегонскомъ (1883) и Зміевскомъ -- 16, Вышневолоцкомъ, Подольскомъ (Моск. г.) и Рузскомъ -- 17, Рославльскомъ и Лохвицкомъ -- 18, Ржевскомъ (1883), Корочанскомъ (1884), Коломенскомъ и Броницкомъ -- 19, Новомосковскомъ и Кобелякскомъ -- 20, Ливонскомъ (1883--4), Уржумскомъ (1883--4), Богородскомъ и Волоколамскомъ -- 21, Сычевскомъ, Свіяжскомъ и Верейскомъ -- 22, Ананьевскомъ (1883) -- 23, Хотинскомъ (1884--5), Нолинскомъ (1883) и Херсонскомъ (1883--4) -- 24, Спасскомъ (Тамб. г.), Суражскомъ, Задонскомъ (1883--4), Ѳеодосійскомъ (1833) и Дмитровскомъ -- 26, Хорольскомъ -- 27, Золотоношскомъ, Лубеискомъ, Сумскомъ (1883), Лебединскомъ (1883), Грайворонскомъ (1884) и Кдинскомъ -- 28, Саратовскомъ -- 29, Бадашовскомъ (1885), Ардатовсконъ (1884) и Полтавскомъ -- 30, Константиноградскомъ -- 31, Миргородскомъ и Сороковомъ -- 33, Хвалынскомъ (1883--4), Смоленскомъ, Гадячскомъ и Можайскомъ -- 34, Ветлужскомъ (1883) -- 36, Волчанскомъ, Роменскомъ и Переясдавльскомъ -- 87, Крапивенскомъ (1883--4) -- 38, Трубчевскомъ (1883--4), Воронежскомъ (1883) и Кременчугскомъ -- 40, Липецкомъ и Московскомъ -- 43, Зеньковскомъ -- 45, Днѣпровскомъ и Козловскомъ -- 46, Борзенскомъ (1884) и Петербургскомъ -- 49, Тамбовскомъ -- 50, Верхотурскомъ и Лебедянскомъ -- 51, Кирсановскомъ -- 54, Моршанскомъ -- 56, Шацкомъ и Плрятинскомъ -- 58, Усманскомъ и Бердянскомъ -- 63.}.

Собранныя нами данныя относятся къ 87 уѣздамъ, т.-е. почти ровно къ 1/4 части всѣхъ земскихъ уѣздовъ; это немного. Но мы не дѣлали никакого выбора, собирая одинаково какъ благопріятныя, такъ и неблагопріятныя данныя, какъ въ этомъ легко можно убѣрться, пробѣжавъ подстрочный списокъ. Это придаетъ и собраннымъ даннымъ извѣстное значеніе. Затѣмъ собранныя данныя относятся ко всѣмъ полосамъ Россіи: здѣсь -- сѣверъ и югъ, востокъ и западъ, окрайны и центральныя губерніи. Если наши данныя и не даютъ вполнѣ точнаго отвѣта на вопросъ, то даютъ весьма приблизительное понятіе о предметѣ и достаточны для того, чтобы прокорректировать существующія неправильныя воззрѣнія на размѣры земско-врачебной помощи, оказываемой населенію.

Именно имѣя въ виду вышеприведенную норму заболѣваемости -- 50--60% или, въ среднемъ, 55% всего населенія -- найдемъ, что изъ перечисленныхъ въ примѣчаніи 87 уѣздовъ удовлетворяется существующею земско-врачебною организаціей менѣе 1/4 потребности во врачебной помощи въ 10 уѣздахъ, удовлетворяется отъ 1/4 до 1/3 -- въ 13 уѣздахъ, отъ 1/3 до 1/2 -- въ 23, отъ 1/2 до 2/3 -- въ 18, отъ 2/3 до 3/4 -- въ 7, отъ 3/4 до 9/10 -- въ 8, болѣе 9/10 -- въ 3 и выше нормы -- въ 5. Положеніе вещей будетъ еще нагляднѣе, когда мы выразимъ тѣ же данныя въ процентахъ.


Данныя этой таблицы очень краснорѣчивы. Онѣ, конечно, свидѣтельствуютъ о томъ, что земско-врачебныхъ силъ еще недостаточно для удовлетворенія потребности населенія въ леченіи. Но, вмѣстѣ съ тѣмъ, какъ непохожа рисуемая этими данными картина на ходячее представленіе о земской мерцинѣ, по которому дѣятельность земско-врачебнаго персонала является каплею въ морѣ народной нужды во врачеваніи! Теперь мы видимъ, что это далеко не "капля". Мы видимъ, что есть уже не мало уѣздовъ, въ которыхъ народная потребность въ леченіи удовлетворяется вполнѣ и даже съ избыткомъ, что почти въ половинѣ уѣздовъ эта потребность удовлетворяется болѣе чѣмъ на половину и что только въ 1/5 уѣздовъ положеніе дѣлъ очень печально, такъ какъ здѣсь удовлетворяется менѣе 1/3 потребности въ леченіи. При этомъ нужно имѣть еще въ виду, что тамъ, гдѣ потребность въ леченіи удовлетворяется не вполнѣ, въ дѣйствительности значеніе земской медицины для населенія значительно выше, нежели то можно думать судя по проценту удовлетворяемой потребности. Дѣло въ томъ, что въ этомъ случаѣ происходитъ извѣстный подборъ больныхъ, обращающихся къ врачебной помощи: во-первыхъ, идутъ къ врачу съ болѣе серьезными случаями и, во-вторыхъ, въ случаяхъ, въ которыхъ больные могутъ съ большимъ вѣроятіемъ получить пользу отъ врачебной помощи.

Если мы вспомнимъ, что 20 лѣтъ тому назадъ въ деревнѣ совсѣмъ не было никакой врачебной помощи, что земству на данномъ пути пришлось работать безъ всякихъ указаній предшествующаго опыта, что оно принуждено было затратить массу времени на выработку самой системы земской медицины, что быстрый количественный ростъ земско-врачебной помощи падаетъ на послѣдніе годы и что, наконецъ, развитію обращенія населенія къ врачебной помощи препятствуютъ многія условія народной жизни, о чемъ мы говорили ранѣе,-- то достигнутые земствомъ въ данной области результаты должны быть признаны въ высшей степени благопріятными. Если же мы сообразимъ, что ростъ земско-врачебнаго дѣла продолжается, что слабое удовлетвореніе потребности населенія во врачебной помощи тамъ, гдѣ оно замѣчается, не есть что-либо неизбѣжное и что въ настоящее время открываются и начинаютъ практически осуществляться новые пути увеличенія земско-врачебныхъ силъ (о чемъ будемъ говорить въ заключительной главѣ), то не будетъ преувеличенія, если мы выразимъ надежду, что черезъ десятокъ -- ра лѣтъ земскій уѣздъ, въ которомъ населеніе не будетъ имѣть полнаго удовлетворенія своей потребности во врачебной помощи, будетъ являться крайне рѣдкимъ исключеніемъ.

До сихъ поръ мы говорили о потребности населенія въ леченіи амбулаторномъ и на дому, но ничего не говорили о больничномъ леченіи. Вопросъ о послѣднемъ можно было бы подвергнуть анализу, какъ и предъидущій; можно опредѣлить дѣйствительную потребность населенія въ больничномъ леченіи и сравнить съ выведенною этимъ путемъ нормой дѣйствительные размѣры больничнаго леченія, предлагаемаго населенію земскою медициной. По наша работа слишкомъ ужь разрослась, и потому мы оставляемъ этотъ вопросъ безъ детальнаго выясненія. Скажемъ только, что потребность въ больничномъ леченіи удовлетворяется существующею земскою медициной слабѣе потребности въ леченіи амбулаторномъ и на дому. Однако, и больничное леченіе, практикуемое нынѣ, далеко не такъ ничтожно, какъ это многіе думаютъ. Тысяча человѣкъ и болѣе, воспользовавшихся въ одномъ уѣздѣ больничнымъ леченіемъ,-- такое явленіе теперь у насъ уже не рѣдкость; а это едва ли можетъ быть признано ничтожнымъ фактомъ. Есть уже- уѣзды, въ которыхъ населеніе пользуется услугами больничнаго леченія въ предѣлахъ, близкихъ къ полному удовлетворенію потребности въ этомъ леченіи, если только она уже не удовлетворяется вполнѣ (кромѣ случаевъ значительной эпидеміи, конечно).


VII.


Занимаясь леченіемъ населенія, земская медицина попутно достигаетъ цѣлаго ряда болѣе или менѣе постоянныхъ результатовъ, которые, съ одной стороны, облегчаютъ будущую земско-врачебную работу, а съ другой -- имѣютъ громадное санитарное и экономическое значеніе. Отмѣтимъ только наиболѣе выдающіеся изъ этихъ результатовъ.

Первымъ такимъ постояннымъ результатомъ является измѣненіе отношенія населенія къ леченію, паденіе практики деревенскихъ лекарокъ и лекарей и ростъ довѣрія къ научной врачебной помощи. Измѣняется отношеніе населенія къ болѣзнямъ, населеніе привыкаетъ къ леченію, и леченію именно научному.

Старыя воззрѣнія народа на происхожденіе многихъ болѣзней "отъ глаза", "пристрита" и т. п. сильны еще и теперь; но авторитетъ этихъ воззрѣній уже далеко не тотъ, что былъ прежде. Въ деревнѣ теперь уже не мало скептиковъ, не вѣрящихъ ни въ "глазъ", ни въ "присуху" и т. п.; да и тѣ, кто продолжаетъ вѣрить въ эти остатки стараго міросозерцанія, не стѣсняется искать средствъ отъ этихъ бѣдъ въ докторскихъ порошкахъ, мазяхъ и примочкахъ. Это огромная культурная заслуга земской медицины.

За тѣмъ идетъ измѣненіе отношенія къ болѣзнямъ. Когда въ деревнѣ не имѣлось средствъ дѣйствительнаго леченія, совершенно неизбѣжнымъ было развитіе апатическаго отношенія населенія къ болѣзнямъ: дастъ Богъ -- пройдетъ, а не пройдетъ -- ничего не подѣлаешь. Остатки такой апатіи существуютъ и теперь и, между прочимъ, служатъ одною изъ причинъ сравнительно рѣдкаго появленія больныхъ дѣтей въ амбулаторіяхъ земскихъ врачей. Но земская медицина уже многое сдѣлала для уничтоженія этой апатіи. Она развила въ населеніи привычку къ леченію. Населеніе перестаетъ ждать той стадіи развитія болѣзни, когда больному часто и помочь уже нельзя, а привыкаетъ ловить болѣзнь въ самомъ началѣ ея роста. Это особенно должно быть сказано относительно спеціальныхъ заболѣваній, напримѣръ, сифилиса. Конечно, и теперь земскимъ врачамъ приходится наблюдать случаи равнодушнаго отношенія къ сифилису, особенно среди страдающихъ первичными явленіями болѣзни, когда нѣтъ еще ни язвъ, ни болящихъ воспаленій надкостницы и костей,-- случаи, когда только физическая боль заставляетъ больнаго обратить вниманіе на свою болѣзнь и прибѣгнуть къ помощи врача. Но рядомъ съ этимъ наблюдаются факты и иного рода. Съ одной стороны, горькій опытъ сосѣдей или близкихъ, пораженныхъ болѣзнью, а съ другой -- примѣры излеченія страшной болѣзни заставляютъ относиться внимательнѣе къ сифилису и искать помощи у врача при первомъ появленіи признаковъ зараженія. Принимаются населеніемъ и разныя предохранительныя мѣры противъ распространенія сифилиса: запрещается, напримѣръ, всею деревней сифилитикамъ, брать воду изъ общественнаго колодца, избѣгаются сношенія съ зараженными семействами, врачи приглашаются населеніемъ добровольно подвергнуть осмотру жителей цѣлыхъ деревень {Факты, имѣвшіе мѣсто въ Тверской и Вятской губ.} и т. д. Такъ же измѣнилось во многихъ мѣстахъ отношеніе населенія къ чесоткѣ, при первомъ появленіи которой больные спѣшатъ за лѣкарствомъ и тѣмъ предохраняютъ семью отъ зараженія тою же болѣзнью.

Развитіе привычки населенія къ научному леченію шло рядомъ и обусловливалось ростомъ довѣрія населенія къ врачамъ. Довѣріе къ врачамъ и помощи, оказываемой ими, выражается теперь уже въ массѣ внушительныхъ фактовъ. Нѣтъ сомнѣнія, что наиболѣе убѣдительнымъ изъ этихъ фактовъ является увеличеніе числа обращающихся за врачебною помощью. Явленіе это наблюдается рѣшительно повсемѣстно. Съ каждымъ годомъ число больныхъ, проходящихъ чрезъ руки каждаго земскаго врача, неудержимо ростетъ, несмотря на то, что, въ то же время, число самыхъ земскихъ врачей постоянно увеличивается. Другимъ важнымъ фактомъ является увеличеніе повторныхъ посѣщеній больными врачей. Въ началѣ земско-врачебной дѣятельности больные являлись къ врачамъ только по разу и, не получивъ облегченія отъ полученныхъ лѣкарствъ, считали излишнимъ дальнѣйшія посѣщенія. Теперь больной идетъ къ врачу и второй разъ, а если нужно, то и нѣсколько разъ, пока не получится дѣйствительнаго излеченія. Оттого въ разныхъ отчетахъ врачей число оказанныхъ пособій почти равнялось числу лицъ, получившихъ таковыя, а теперь число пособій превышаетъ число пользовавшихся -- часто вдвое и втфое. О развитіи довѣрія къ врачамъ свидѣтельствуетъ также ростъ численности серьезныхъ операцій по земскимъ лечебницамъ: населеніе уже не боится довѣрять свое здоровье и даже жизнь опытности и умѣнью врачей. Между прочимъ, всякій разъ, когда открывается новая земская лечебница, въ ней первое время бываетъ очень мало серьезныхъ операцій; но проходитъ ра-три года и число такихъ операцій увеличивается въ нѣсколько разъ. То же довѣріе къ врачу, пониманіе цѣнности указаній и дѣйствій врачебнаго персонала выражается и во множествѣ другихъ фактовъ. Кому, напримѣръ, неизвѣстно враждебное отношеніе населенія къ прививанію оспы? Сплошь и рядомъ старымъ "оспенникамъ" приходилось прибѣгать къ содѣйствію полиціи для исполненія обязанностей. Такіе факты нерѣдки и теперь. Но тамъ, гдѣ оспопрививаніе поручено земско-врачебному персоналу, никакое насиліе не имѣетъ мѣста, и, тѣмъ не менѣе, дѣло идетъ успѣшнѣе прежняго; крестьяне настолько убѣдились въ пользѣ оспопрививанія, что везутъ дѣтей за 15 верстъ на пунктъ для прививки оспы. Даже такая совсѣмъ непопулярная вещь, какъ дезинфекція, исполняется населеніемъ при нѣкоторыхъ болѣзняхъ, напримѣръ, дифтеритѣ, причемъ довѣріе крестьянъ настолько велико, что они "не особенно жалѣютъ своей скудной одежды и бѣлья, которыя портятся при дезинфекціи" {Отчетъ новомоск. уѣздн. земск. упр. XXII земск. собр., стр. 20.}.

Параллельно довѣрію въ врачамъ явилось довѣріе и къ больницамъ. То представленіе о больницѣ, какъ объ ужасномъ мѣстѣ, гдѣ неизбѣжно долженъ погибнуть всякій, попавшій туда,-- представленіе, создавшееся благодаря больницамъ, существовавшимъ въ дореформенное время, теперь въ населеніи земскихъ губерній исчезаетъ или исчезло совсѣмъ. Нельзя сказать, чтобы и теперь не было неблагоустроенныхъ земскихъ больницъ. И теперь въ этомъ отношеніи встрѣчаются печальныя явленія. Вотъ передъ нами больнички полтавскаго уѣзднаго земства: въ нихъ имѣется только по "нѣскольку штукъ рубахъ, предназначенныхъ для болѣе серьезныхъ больныхъ, а остальные лежать обыкновенно въ своемъ платьѣ"; "нерѣдко солома въ тюфякахъ и подушкахъ не можетъ быть своевременно замѣнена новою изъ опасенія выйти за предѣлы ассигновки" {Гаркушенко: "Отчетъ за 1886 г.", стр. 23.}. Темниковское земство устроило 5 пріемныхъ покоевъ, но забыло ассигновать средства на пищу больнымъ, и кровати покоевъ, понятное дѣло, постоянно оставались пустыми {Тамбовск. Губ. В. 1887, No 108.}. Въ Маякской больницѣ одесскаго земства "мойка бѣлья сифилитиковъ производится въ общемъ котлѣ съ бѣльемъ остальныхъ больныхъ. Старое бѣлье употребляется на починку, ветошь -- для перевязки ранъ. Особой одежды для сифилитиковъ и вообще заразныхъ больныхъ не имѣется" {Сборникъ Херсонск. Зем. 1887 стр. 56.}. Иногда въ отчетахъ земскихъ врачей указываются случаи зараженія лежащихъ въ больницѣ тифомъ, рожей и т. д., благодаря невозможности изолировать заразныхъ больныхъ {См., напримѣръ, Отчетъ по Борзенск. у. за 1881 г., стр. 6.}. Врачи балашовскаго земства указываютъ на то, что иногда "больной изъ-за надоѣвшей ему пищи оставляетъ больницу раньше, чѣмъ бы слѣдовало, хотя онъ доволенъ леченіемъ и врачомъ" {Отчетъ за 1885 г., стр. 115.}. Повторяемъ, нельзя отрицать, чтобы теперешнія земскія больницы не имѣли недостатковъ. Но, во-первыхъ, недостатки теперешнихъ земскихъ больницъ -- только исключенія, тогда какъ дореформенныя больницы состояли сплошь изъ однихъ недостатковъ; если теперь нѣкоторыя земскія больницы страдаютъ тѣмъ или другимъ отдѣльнымъ недостаткомъ: у одной помѣщеніе плохое, въ другой насчетъ бѣлья плохо, въ третьей изоляція заразныхъ больныхъ невозможна и т. д.,-- то дореформенныя больницы всѣ сплошь страдали заразъ всѣми указанными недостатками: и помѣщеніе никуда не годилось, и изоляціи никакой не было, и пища, и бѣлье, и врачебная помощь,-- все это было или неудовлетворительно въ высшей степени, или даже просто отсутствовало. Во-вторыхъ, недостатки теперешнихъ земскихъ больницъ -- только слабая тѣнь такихъ же недостатковъ дореформенныхъ больницъ. Чтобы видѣть, какая громадная разница между тѣми и другими больницами, стоитъ только, осмотрѣвши земскія больницы въ какой-нибудь губерніи, переѣхать въ неземскую губернію и осмотрѣть существующія здѣсь больницы: контрастъ получится чудовищный. Неудивительно, что въ неземскихъ губерніяхъ населеніе продолжаетъ смотрѣть на попавшаго въ больницу, какъ на обреченнаго на вѣрную смерть, а въ земскихъ губерніяхъ этотъ взглядъ уже исчезъ. Исчезъ онъ, конечно, не сразу. Въ первые годы открытія земскихъ больницъ, особенно сельскихъ, онѣ часто оставались пустыми, а теперь обыкновенно въ нихъ мѣстъ не хватаетъ сравнительно съ желающими пользоваться въ нихъ; приходится врачу сортировать больныхъ и принимать только наиболѣе нуждающихся въ больничномъ леченіи. Въ прежніе годы, напримѣръ, въ больницы набивалось много хрониковъ, неизлечимыхъ; теперь они допускаются въ больницы сравнительно рѣдко.

Рядомъ съ измѣненіемъ воззрѣній населенія на болѣзни и леченіе и отношенія къ тѣмъ и другому, подъ вліяніемъ земской медицины, происходитъ еще болѣе важное явленіе -- измѣненіе воззрѣній на уходъ за дѣтьми. Когда на этомъ пути земской медицинѣ удается достигнуть полныхъ успѣховъ, т.-е. когда уходъ за дѣтьми въ народной средѣ будетъ основанъ на правилахъ раціональной діэтетики, въ предѣлахъ, доступныхъ при условіяхъ крестьянской жизни, заслуга медицины передъ родиной будетъ необычайно велика, ибо тогда значительно ослабѣетъ и наиболѣе тяжкое бѣдствіе нашей родины -- чудовищная смертность дѣтей, основная причина нашей экономической, а отсюда и культурной бѣдности. Конечно, до этого окончательнаго результата еще далеко, но уже и теперь земская медицина сдѣлала кое-что на указываемомъ пути. Незамѣтно, ежедневными совѣтами матерямъ касательно діэтетики грудныхъ дѣтей, врачи мало-по-малу распространяютъ въ крестьянской средѣ здравыя понятія объ уходѣ за дѣтьми. Конечно, большинство матерей выслушиваютъ врача съ видимымъ сомнѣніемъ, но важенъ уже тотъ фактъ, что ихъ вниманіе постоянно направляется въ надлежащую сторону. Будучи предупреждены, онѣ скорѣе могутъ замѣтить связь между способами кормленія ребенка и вообще уходомъ за нимъ и заболѣваніемъ; и многія эту связь дѣйствительно замѣчаютъ и сообразно тому дѣлаютъ, что могутъ, для улучшенія дѣтскаго содержанія. Нѣкоторыя земства не довольствуются дѣятельностью врачей въ области улучшенія діэтетики дѣтей, но оказываютъ населенію и матеріальное содѣйствіе на данномъ пути. Одно изъ убійственныхъ условій дѣтскаго существованія въ деревнѣ -- это соски, которыми, какъ мы видѣли, и по нуждѣ, и безъ нужды постоянно затыкается ребенку ротъ. Обыкновенно для соски употребляется коровья титька, а то и просто тряпка. Къ такой соскѣ легко пристаетъ молоко, которое и киснетъ. Держать въ чистотѣ такія соски весьма затруднительно и онѣ представляютъ собою нѣчто невѣроятное. "Зачастую приноситъ мать полечить младенца отъ рвоты и поноса,-- говоритъ одинъ земскій врачъ,-- а причина, отчего у него эта болѣзнь, у младенца же во рту и лежитъ -- это соска; на ней столько прѣли, скисшаго и засохшаго молока, такъ худо отъ нея пахнетъ, что и большаго стошнитъ, если взять въ ротъ, а не то что младенца" {Сельскій календарь на 1888 годъ. Лечебные совѣты А. Л. Караваева, стр. 99.}. Въ виду такого положенія вещей, нѣкоторыя земства (наприм., оханское и верхотурское, Пермской губ.) закупаютъ массами гуттаперчевыя соски и раздаютъ ихъ крестьянамъ безденежно по мѣрѣ требованія. Мѣра эта, стоящая земствамъ весьма небольшихъ денегъ, оказывается въ высшей степени разумною: къ гуттаперчевымъ соскамъ молоко пристаетъ мало и ихъ содержать въ чистотѣ очень не трудно. Крестьянки-матери не нахвалятся гуттаперчевыми сосками, и нѣтъ сомнѣнія, эта простая мѣра спасла здоровье и жизнь не малаго числа дѣтей. Какъ ни далеко вліяніе земской медицины отъ насажденія въ деревнѣ точныхъ правилъ дѣтской діэтетики, тѣмъ не менѣе, уже и теперь результаты, достигнутые на этомъ пути земскою медициной, выражаются въ данныхъ вполнѣ реальнаго значенія. Укажемъ одинъ многозначительный примѣръ. Выше мы уже упоминали о Карагайскомъ приходѣ, Пермской губерніи, какъ о мѣстности, гдѣ дѣтская смертность достигаетъ размѣровъ, чудовищныхъ даже для Россіи: здѣсь умираетъ 2/3 родившихся дѣтей, не достигнувъ возраста 1-го года. И вотъ здѣсь-то энергичный врачъ, обративъ особенное вниманіе на дѣтскую смертность, сталъ усиленно пропагандировать правила дѣтской діететики, и въ результатѣ получилось слѣдующее: въ трехлѣтіе до открытія медицинскаго участка (1880--1882 гг.) дѣтская смертность до 1-го года составляла 63,9% всѣхъ родившихся дѣтей, а въ трехлѣтіе по открытіи медицинскаго участка (1883--1885 гг.) она упала до 54,6%, несмотря на то, что въ годы послѣдняго трехлѣтія были случайныя, сильныя эпидеміи оспы и скарлатины, унесшія не мало жертвъ и изъ возраста до 1-го года {Сборникъ Пермскаго Земства 1886 г., стр. 8--10., О смертности дѣтей Кагайскаго прихода, врача Предтеченскаго.}.

Уменьшеніе дѣтской смертности составляетъ уже ощутительную пользу, приносимую населенію земскою медициной. Еще нагляднѣе эта польза въ многочисленныхъ случаяхъ излеченія больныхъ. На первомъ планѣ здѣсь должны быть поставлены всякаго рода случаи хирургической помощи, оказываемой земскими врачами населенію. Здѣсь заключается наибольшая польза, которую земская медицина приноситъ населенію. Тогда какъ при многихъ болѣзняхъ медицина оказывается безсильною, при хирургическихъ случаяхъ операціи, въ большинствѣ случаевъ, оказываются радикальнымъ средствомъ излеченія. Неудивительно, что у земскихъ врачей и въ больничной, и въ амбулаторной практикѣ всякаго, рода операціи занимаютъ весьма видное мѣсто и этимъ путемъ каждый земскій врачъ ежегодно спасаетъ жизнь и здоровье огромнаго числа паціентовъ. Операціи, производимыя земскими врачами, крайне разнообразны: тутъ и ампутація раздробленныхъ конечностей, и выжиганіе рака, и рядъ глазныхъ операцій, и вылущеніе опухолей, и извлеченіе камней изъ мочеваго пузыря, и перевязка ранъ, и исправленіе переломовъ и вывиховъ, и проколы опухолей и т. п. Однѣ изъ этихъ операцій прямо устраняютъ смертельный исходъ, который былъ бы неизбѣженъ при отсутствіи операціи, другія -- предотвращаютъ также неизбѣжное искалѣченіе паціента или обращеніе пустяшнаго поврежденія въ тяжелое заболѣваніе съ самыми серьезными послѣдствіями. Другою областью заболѣваній, въ которой польза земской медицины является въ наиболѣе наглядномъ видѣ, служатъ лихорадки: во-время данный пріемъ хины спасаетъ паціента, кромѣ изнурительныхъ страданій, также отъ потери времени, что особенно цѣнно въ рабочее время. Какъ велика экономическая польза, приносимая въ этомъ случаѣ земскою медициной, ясно показываютъ слѣдующія данныя. Въ Балашовскомъ уѣздѣ врачи отмѣчаютъ въ карточкахъ продолжительность болѣзни отъ ея начала до того времени, когда больной обратится за помощью. На основаніи этихъ отмѣтокъ вычислено, что въ 1885 г. населеніе Балашовскаго уѣзда потеряло въ лицѣ взрослыхъ, лечившихся отъ лихорадки, не менѣе 90 тыс. рабочихъ дней {Отчетъ по Балагновскому уѣзду за 1885 г., стр. 40.}. Если допустить, что леченіе сокращало продолжительность лихорадочнаго состоянія вдвое (предположеніе очень скромное), то окажется, что земская медицина одною борьбою съ лихорадкой сохранила населенію весьма и весьма значительный капиталъ. Для Полтавскаго уѣзда, по болѣе точному вычисленію, при меньшей распространенности лихорадокъ, земская медицина сохраняетъ населенію борьбою съ лихорадками ежегодно до 30,000 рабочихъ дней {Отчетъ по Полтавскому уѣзду за 1886 г., стр. 9 и 10.}. Полагая цѣну рабочаго дня въ 30 коп., найдемъ, что только въ двухъ уѣздахъ и только на одной лихорадкѣ земская медицина сохраняетъ цѣнность въ 36,000 рублей.

Такое же громадное экономическое значеніе (помимо всякаго другаго) имѣетъ дѣло оспопрививанія. Какую громадную услугу народу оказываетъ земство, беря въ свои руки дѣло оспопрививанія и ставя его на раціональную почву, ясно показываютъ слѣдующія данныя, добытыя въ одномъ изъ врачебныхъ округовъ Балашовскаго уѣзда -- Турковскомъ. Здѣсь были осмотрѣны всѣ дѣти до 10-ти лѣтняго возраста, причемъ одни изъ нихъ оказались съ привитою оспой, а другія -- безъ нея. При этомъ было найдено пораженныхъ оспою изъ невакцинированныхъ 61,7%, а изъ вакцинированныхъ -- только 21,8%. Распредѣляя всѣхъ болѣвшихъ оспою на перенесшихъ легкую и тяжелую ея форму, нашли, что вакцинированныя дали 12"% тяжелыхъ формъ, а невакцинированныя -- 62,4%. Изъ тяжелыхъ формъ особенно обращаетъ вниманіе на себя потеря глазъ; такихъ случаевъ было 36, и изъ нихъ на невакцинированныхъ приходится 34, а на вакцинированныхъ -- только 2, несмотря на то, что невакцинированныхъ дѣтей было вдвое менѣе, чѣмъ вакцинированныхъ. Изъ невакцинированныхъ дѣлался слѣпымъ на оба или на одинъ глазъ обязательно 1 изъ 45, а между вакцинированными -- только 1 изъ 1,336 {Протоколы засѣданій третьяго (1887 г.) съѣзда земскихъ врачей Саратовской губ., стр. 49--50.}. Ясно отсюда, какую массу страданій, искалѣченій и смертей предупреждаютъ земства, организуя оспопрививаніе такимъ образомъ, чтобы оно охватывало всѣхъ рождающихся дѣтей и имѣло въ своемъ распоряженіи вполнѣ доброкачественный матеріалъ, дѣйствительно обезпечивающій дѣтямъ безопасность отъ натуральной оспы. И, дѣйствительно, тамъ, гдѣ дѣло оспопрививанія взято земствомъ въ свои руки давно, оспа -- этотъ ужасный бичъ деревенскаго населенія, и въ особенности дѣтей -- можетъ дѣлать лишь самыя ничтожныя завоеванія. Для примѣра, укажемъ на Бердянскій уѣздъ, гдѣ все нарождающееся поколѣніе подвергается оспопрививанію: здѣсь въ годъ оспенной эпидеміи (1886) больныхъ оспою было всего 272 или немного болѣе 0,1% всего населенія, а въ годъ неэпидемическій (1885) -- только 72 или 0,03% населенія {Отчетъ по Бердянск. у., стр. 71; тоже за 1886 г., стр. 75.}.


VIII.


Предъидущія страницы, надѣемся, убѣрли читателя въ томъ, что заботы земствъ объ охраненіи народнаго здравія въ той формѣ, въ какой онѣ выражаются теперь, не представляютъ собою ни "наполненіе бочки Данаидъ", какъ думаютъ одни, ни "каплю въ морѣ" народной потребности въ леченіи, какъ полагаютъ другіе. Земство находится на вполнѣ правильномъ пути, избравъ своимъ главнымъ дѣломъ леченіе народа: путь этотъ предписанъ самыми условіями жизни, и дѣятельность земства на этомъ пути въ высокой степени плодотворна, удовлетворяя естественной потребности каждаго человѣка въ уменьшеніи его страданій, принося населенію громадную экономическую пользу сохраненіемъ его рабочаго времени и уменьшеніемъ числа смертей и калѣченій и оставляя болѣе постоянные результаты въ видѣ улучшенія здоровья будущихъ поколѣній, воспитанія въ народѣ привычки серьезнѣе относиться къ болѣзнямъ и обращаться за научнымъ леченіемъ и, наконецъ, распространенія въ народной средѣ здравыхъ гигіеническихъ понятій, особенно относительно ухода за дѣтьми. Точно также, если земская дѣятельность по охраненію народнаго здравія еще далеко не покрываетъ всей потребности народа во врачебной помощи, то, вмѣстѣ съ тѣмъ, необходимо признать, что земская дѣятельность въ этомъ направленіи далеко не такъ ничтожна, какъ это принято думать, и что этою дѣятельностью уже удовлетворяется весьма и весьма значительная часть народной потребности во врачебной помощи. А когда мы вспомнимъ, что земство не получило отъ прошлаго никакого наслѣдія -- ни матеріальнаго, ни опытнаго, что земству пришлось начинать все дѣло вновь, что ему пришлось вырабатывать всю организацію дѣла, соотвѣтствующую условіямъ дѣйствительности, которыя также приходилось предварительно обстоятельно узнать, что на все это нужно было тратить много времени и средствъ, что на эту предварительную работу ушли первые 1 1/2 десятка лѣтъ дѣятельности земства и что наибольшій количественный к качественный ростъ земской медицины начался съ конца 70-хъ и начала 80-хъ годовъ,-- когда мы все это вспомнимъ, то результаты, достигнутые земствомъ на указываемомъ пути, должны быть признаны прямо громадными, а, вмѣстѣ съ тѣмъ, должна явиться увѣренность въ дальнѣйшемъ развитіи земско-медицинскаго дѣла, которое въ непродолжительномъ будущемъ настолько разростется, что будетъ въ состояніи удовлетворять всю существующую потребность народа во врачебной помощи, что, какъ мы видѣли, въ нѣкоторыхъ земскихъ уѣздахъ имѣетъ мѣсто уже и теперь.

Пути для дальнѣйшаго развитія земско-медицинскаго дѣла уже намѣчены. Пути эти строго-практическаго характера, такъ какъ они выработаны именно практикою. Вкратцѣ мы коснемся здѣсь и этого вопроса.

Мы уже видѣли, что расходы земствъ на дѣло охраненія народнаго здравія занимаютъ первое мѣсто въ земскихъ бюджетахъ. Дальнѣйшее увеличеніе расходовъ на этотъ предметъ возможно только пропорціонально росту самыхъ земскихъ бюджетовъ. Увеличеніе же послѣднихъ по извѣстнымъ причинамъ, о которыхъ нѣтъ надобности здѣсь говорить, возможно только въ весьма скромныхъ размѣрахъ. Поэтому дальнѣйшее увеличеніе земскихъ расходовъ на дѣло охраненія народнаго здравія можетъ быть только весьма скромнымъ. Въ виду этого, земствамъ приходится увеличивать расходы только по тѣмъ статьямъ медицинскихъ смѣтъ, по которымъ существуетъ наибольшая нужда въ такомъ увеличеніи и которые, въ то же время, представляютъ собою наиболѣе важные предметы въ земско-медицинскомъ дѣлѣ. Объ этихъ предметахъ мы скажемъ нѣсколько ниже, а теперь замѣтимъ, что увеличеніе медицинскаго персонала (тамъ, конечно, гдѣ онъ уже имѣется въ болѣе или менѣе значительномъ количествѣ) не принадлежитъ къ числу предметовъ, на которые могли бы идти тѣ скромныя суммы, въ размѣрѣ которыхъ могутъ увеличиваться медицинскіе бюджеты земствъ, доведшихъ таковые до 3/10 и даже 2/5 и болѣе всего своего бюджета. Въ такихъ земствахъ увеличеніе численности медицинскаго персонала возможно только при условіи отсутствія земскихъ затрать на увеличившуюся часть персонала или при самыхъ минимальныхъ затратахъ на этотъ предметъ. Жизненная необходимость, поставившая такую мудреную задачу земствамъ, доведшимъ свой медицинскій бюджетъ до максимальныхъ размѣровъ, увеличивать численность медицинскаго персонала, не имѣя возможете дѣлать затраты на этотъ предметъ или производя лишь самыя ничтожныя затраты, -- та же жизненная необходимость указываетъ пути для разрѣшенія этой, кажущейся, на первый взглядъ, неразрѣшимою, задачи. Такихъ путей жизнь намѣтила два. Первый состоитъ въ томъ, что населеніе, въ которомъ земская медицина развила потребность пользоваться научною врачебною помощью, заводитъ собственныхъ общественныхъ врачей или фельдшеровъ. Общественные фельдшера, содержимые волостью, приходомъ или отдѣльнымъ богатымъ населеннымъ пунктомъ, встрѣчаются кое-гдѣ и теперь. Участіе земства въ этихъ случаяхъ состоитъ въ томъ, что оно снабжаетъ фельдшеровъ лѣкарствами безплатно и контролируетъ ихъ дѣятельность чрезъ своихъ врачей. Что касается общественныхъ сельскихъ врачей, то, въ извѣстныхъ намъ случаяхъ, участіе земства въ ихъ содержаніи выражается въ слѣдующей формѣ: земство содержитъ въ данномъ пунктѣ фельдшера; мѣстное общество, не удовлетворяясь фельдшерскою помощью, входитъ въ соглашеніе съ земствомъ и, пользуясь фельдшерскимъ жалованьемъ, отпускаемымъ земствомъ, прибавляетъ къ нему извѣстную сумму отъ себя и на образовавшіяся этимъ путемъ средства приглашаетъ по найму особаго врача. Такихъ случаевъ намъ извѣстно два. Они имѣютъ мѣсто въ Херсонской и Петербургской губерніяхъ. Въ этихъ обоихъ случаяхъ врачи считаются состоящими на земской службѣ, имѣютъ особые участки, получаютъ отъ земствъ безплатно лѣкарства и, вообще, пользуются всѣми правами и несутъ всѣ обязанности земскихъ врачей. Извѣстенъ намъ еще одинъ случай, въ которомъ врачъ содержится на общественный сельскій счетъ. Объ этомъ случаѣ мы узнали изъ Волжскаго Вѣстника {1887 г., No 299: Еще одинъ "вольный" докторъ.}, гдѣ самъ врачъ сообщалъ свѣдѣнія, нѣсколько неопредѣленныя, о своемъ положеніи. "Я получилъ, -- пишетъ врачъ, -- 300 рублей на обзаведеніе и 1,200 годоваго содержанія отъ общества (волости? прихода? села?). На эти деньги я содержу фельдшера и больничку на пять кроватей... 300 рублей плачу на наемъ квартиры и прислуги для больнички, 300 рублей на медикаменты. Остается, слѣдовательно, еще 300 рублей лично мнѣ за трудъ". Сверхъ того, врачъ получаетъ отъ больныхъ добровольное вознагражденіе. "Если больной оправился,-- пишетъ врачъ,-- родные или самъ больной, въ большемъ числѣ случаевъ, и сами предлагаютъ мнѣ, по силѣ возможности, нѣкоторую плату. Даютъ пятнадцать копѣекъ -- благодарю; приносятъ курицу -- спасибо!..." Гдѣ именно практикуетъ врачъ, о которомъ идетъ рѣчь, изъ его статьи не видно. Наконецъ, въ четвертомъ извѣстномъ намъ случаѣ (Аккерманскій уѣздъ, Бессарабской губ.) общественный врачъ получаетъ 600 руб. отъ жителей мѣстечка, 300 руб. отъ мѣстной учительской семинаріи и 300 руб. субсидіи отъ земства. Врачъ считается земскимъ и отдаетъ отчетъ о своихъ дѣйствіяхъ земству.

Другой путь увеличенія врачебныхъ силъ въ селахъ, это -- привлеченіе сюда вольнопрактикующихъ врачей съ земскою помощью. Вопросъ о появленіи въ селахъ и деревняхъ вольнопрактикующихъ врачей въ послѣднее время былъ предметомъ горячаго обсужденія какъ въ печати, такъ и на съѣздахъ врачей. Врачи, вообще говоря, противъ практическаго разрѣшенія этого вопроса, хотя онъ имѣетъ между врачами и горячихъ сторонниковъ. Помимо всякихъ другихъ возраженій, противники вопроса указываютъ на то, что вольнопрактикующимъ врачамъ негдѣ будетъ брать лѣкарствъ, а ограничиваться одними рецептами въ деревнѣ немыслимо, такъ какъ не ѣхать же больному съ рецептомъ въ городскую аптеку; затѣмъ указываютъ также на то, что вольнопрактикующіе врачи въ деревнѣ рискуютъ просто помереть отъ голода, особенно въ первое время, пока населеніе не привыкнетъ къ платному пользованію совѣтами врача. Земства, понимая, какое громадное подспорье могутъ составить земской медицинѣ деревенскіе "вольные" врачи, и сознавая, что на деревенскую вольную практику пойдутъ, главнымъ образомъ, люди неимущіе, не имѣющіе средствъ обзавестись собственною аптечкой, и, наконецъ, принявъ во вниманіе боязнь врачей остаться на вольной практикѣ въ деревнѣ безъ всякихъ средствъ существованія, рѣшились пойти на встрѣчу обнаружившемуся стремленію врачей искать вольной практики въ деревнѣ и облегчить переходъ врачей изъ городскихъ центровъ въ деревенскія захолустья, снабжая такихъ врачей безплатно лѣкарствами или еще, сверхъ того, назначая имъ небольшія субсидіи. Движеніе это обнаружилось лишь въ самое послѣднее время и пока охватило лишь небольшое число земствъ. Такъ, царицинское земское собраніе послѣдней сессіи (1887 г.) постановило пригласить, въ видѣ опыта, врача съ субсидіей отъ земства въ размѣрѣ 300 рублей; врачъ долженъ жить въ указанной ему волости и имѣетъ право брать за леченіе плату. На такихъ же условіяхъ купянская земская управа приглашала, чрезъ газеты, въ началѣ нынѣшняго года врача въ одну изъ волостей Купянскаго уѣзда. Въ льговское земское собраніе 1887 года гласнымъ Безобразовымъ былъ внесенъ проектъ организаціи въ уѣздѣ цѣлаго института вольнопрактикующихъ врачей. По проекту г. Безобразова, Льговскій уѣздъ долженъ быть раздѣленъ на 8 медицинскихъ участковъ, съ населеніемъ въ 12--15 тысячъ душъ обоего пола въ каждомъ. Врачъ, поселившійся въ участкѣ, получаетъ отъ земства 300 руб. въ годъ и медикаменты. За свой трудъ врачъ имѣетъ право брать съ каждаго обращающагося къ нему больнаго 20 к. деньгами или продуктами, по взаимному соглашенію. За выѣздъ врача къ трудно больному далѣе 10 верстъ врачъ можетъ требовать 1 руб.; кромѣ того, за каждый рецептъ больные уплачиваютъ по 10 к. въ пользу земства на возмѣщеніе расходовъ по пріобрѣтенію медикаментовъ. Земство, сверхъ всего, содержитъ на свой счетъ при каждомъ врачѣ по фельдшеру. Врачъ обязанъ вести книгу для записи больныхъ и расхода медикаментовъ: этимъ и ограничиваются обязательства врача передъ земствомъ. Если врачъ пожелаетъ оставить участокъ, онъ долженъ за два мѣсяца заявить о томъ управѣ, дабы она могла пріискать на его мѣсто новаго желающаго. Проектъ этотъ былъ переданъ льговскимъ собраніемъ на заключеніе состоящаго при земской управѣ врачебнаго совѣта. Какая будетъ дальнѣйшая судьба проекта, это рѣшитъ будущее льгоговское земское собраніе. Въ чистопольское земское собраніе послѣдней же сессіи былъ внесенъ проектъ много любопытнѣе проекта г. Безобразова. Авторъ чистопольскаго проекта, мѣстный земскій врачъ Шидловскій, предлагая организацію института вольнопрактикующихъ врачей, не имѣетъ въ виду замѣнить ею существующую земскую медицину, а создать только подспорье послѣдней. Авторъ проекта рекомендовалъ земству упразднить 14 фельдшерскихъ вакансій, стоющихъ земству 5,000 руб., замѣнивъ ихъ 12 вольными врачами. Земство должно намѣтить пункты, гдѣ обязаны жить врачи. Земство выплачиваетъ каждому врачу 300 руб. субсидіи ежегодно, выдаетъ ему медикаментовъ не свыше какъ на 300 руб. и предоставляетъ ему входить съ паціентами въ сдѣлки о гонорарѣ за леченіе. Врачи обязаны вести отчетность, обязательную для всѣхъ земскихъ врачей, и дѣйствовать совмѣстно съ земскими врачами въ эпидеміяхъ и по оспопрививанію. Чистопольское земское собраніе, одобривъ проектъ г. Шидловскаго въ принципѣ, ограничилось, однако, предложеніемъ врачамъ, желающимъ заниматься вольною практикой въ Чистопольскомъ уѣздѣ, лишь даровыхъ медикаментовъ, отказавшись выдавать проектированную г. Шидловскимъ трехсотрублевую субсидію.

Какъ видитъ читатель, дѣло стоитъ еще въ самомъ началѣ, но, несомненно, имѣетъ будущность. За указанную постановку вопроса объ увеличеніи численности дѣйствующихъ въ уѣздахъ медицинскихъ силъ говоритъ слишкомъ многое. Во-первыхъ, потребность населенія въ пользованіи научною врачебною помощью, толчокъ къ развитію каковой потребности данъ земскою медициной, съ каждымъ годомъ быстро ростетъ. Во-вторыхъ, скромность средствъ, которыя могутъ быть употреблены большинствомъ земствъ на дальнѣйшее увеличеніе земско-врачебныхъ силъ, неизбѣжно заставляетъ и земство, и населеніе останавливаться на такихъ способахъ привлеченія врачебнаго персонала въ уѣздныя захолустья, которые требовали бы отъ земствъ возможно меньшихъ затратъ. Въ-третьихъ, въ нашихъ городскихъ центрахъ все болѣе скопляется молодыхъ медицинскихъ силъ, не находящихъ себѣ занятій по своей спеціальности въ этихъ центрахъ и не могущихъ разсчитывать на полученіе опредѣленныхъ мѣстъ и въ захолустьѣ, за переполненностью такихъ мѣстъ: такимъ "свободнымъ" медицинскимъ силамъ неизбѣжно идти въ захолустье -- кормиться "вольнымъ ремесломъ", и разъ на этомъ пути онѣ встрѣтятъ земскую поддержку, передвиженіе ихъ изъ центровъ, гдѣ онѣ лишнія, въ захолустья, гдѣ въ нихъ нуждаются, произойдетъ весьма быстро.

Несправедливость, состоящая въ томъ, что извѣстныя группы населенія, платя общій земскій сборъ и, слѣдовательно, внося свою долю и на содержаніе земской медицины, въ то же время, принуждены будутъ расходоваться на жалованье своему общественному врачу или на плату вольнопрактикующему врачу, только кажущаяся. Во-первыхъ, такая несправедливость существуетъ и теперь, такъ какъ на земскую медицину платить одинаково все населеніе, а земско-врачебною помощью пользуются, главнымъ образомъ, жители тѣхъ пунктовъ, гдѣ существуетъ пріемъ больныхъ, и ближайшихъ къ нимъ, а по мѣрѣ удаленія отъ этихъ пунктовъ возможность пользованія врачебною помощью все уменьшается и жители наиболѣе удаленныхъ пунктовъ сплошь и рядомъ лишены всякой возможности имѣть научную врачебную помощь. Во-вторыхъ, нѣтъ сомнѣнія, что и общественные врачи, и вольнопрактикующіе появятся въ болѣе богатыхъ населенныхъ пунктахъ, и земству придется только приспособиться къ этому обстоятельству, размѣщая свои врачебныя силы въ наиболѣе бѣдныхъ частяхъ уѣздовъ.

Какой изъ указанныхъ двухъ способовъ привлеченія врачебныхъ силъ въ деревню -- наемъ таковыхъ обществами или вольная практика -- будетъ практиковаться въ болѣе широкихъ размѣрахъ, покажетъ будущее. Мы думаемъ, однако, что на первыхъ порахъ вольнопрактикующіе врачи будутъ встрѣчаться въ деревнѣ чаще, чѣмъ общественные. Вызвать появленіе вольнопрактикующихъ врачей въ деревнѣ земству значительно легче, нежели побудить общества (села, волости, приходы) завести своихъ врачей. Къ тому же, и безвыходность положенія врачей, остающихся нынѣ безъ мѣста, заставитъ ихъ явиться въ деревню раньше, чѣмъ мѣстное населеніе додумается до необходимости пригласить, на свою службу врача. Но современемъ прямая выгода заставитъ населеніе предпочесть имѣть общественнаго врача. И думается намъ, что въ будущемъ врачи въ уѣздѣ будутъ вообще общественные. Земство же будетъ содержать врачей лишь въ наиболѣе бѣдныхъ мѣстностяхъ. Затѣмъ оно будетъ имѣть общее руководство надъ дѣятельностью врачей, будетъ снабжать врачей лѣкарствами (потому что это дѣло выгоднѣе вести однѣмъ рукамъ на весь уѣздъ), будетъ принимать участіе въ расходахъ на больницы и вести борьбу съ эпидеміями и неблагопріятными санитарными условіями. Но это -- дѣло болѣе или менѣе далекаго будущаго.

Нѣчто вродѣ института вольнопрактикующихъ врачей съ земскою субсидіей долженъ въ будущемъ составить также институтъ деревенскихъ акушерокъ. Акушерская помощь -- одна изъ самыхъ слабыхъ сторонъ существующей земско-медицинской организаціи. По причинамъ, разсматривать которыя мы здѣсь не будемъ, земскія акушерки до сихъ поръ не могли пріобрѣсть и небольшой доли того довѣрія, которое оказывается населеніемъ земскимъ врачамъ. Практика земскихъ акушерокъ крайне ничтожна. 2--3 десятка принятыхъ младенцевъ, рѣро больше -- таковы результаты годовой дѣятельности акушерки. Если, тѣмъ не менѣе, онѣ честно зарабатываютъ свое жалованье, то лишь потому, что употребляются для исполненія фельдшерскихъ обязанностей. Къ тому же, и численность ихъ повсюду крайне ничтожна: 2--3--4 акушерки на уѣздъ, въ которомъ ежегодно бываетъ до 10 тысячъ и болѣе рожденій. Очевидно, что на томъ пути, по которому шло доселѣ земство, оно не можетъ удовлетворить потребность населенія въ раціональной акушерской помощи. Для достиженія послѣдняго земство должно воспользоваться существующимъ въ деревняхъ контингентомъ народныхъ повитухъ, бабокъ, и, съ одной стороны, преподать имъ правила раціональной акушерской помощи, а съ другой -- поставить ихъ дѣятельность въ связь съ дѣятельностью земско-врачебныхъ силъ, такъ чтобы во всѣхъ случаяхъ неправильныхъ родовъ сами бабки приглашали къ себѣ на помощь земскихъ врачей и фельдшерицъ-акушерокъ (каковыми должны быть замѣнены повсемѣстно акушерки, годныя только для случаевъ правильныхъ родовъ). Попытки къ такой постановкѣ дѣла дѣлались нѣкоторыми земствами, но попытки случайныя, разрозненныя. Такъ, саратовское земство посылало на свой счетъ нѣкоторое число повитухъ въ Казань на курсы сельскихъ повитухъ; гороховецкое земство пыталось завести постоянное обученіе сельскихъ повитухъ чрезъ земскихъ акушерокъ; саратовское уѣздное земство предположило въ прошломъ году выдавать по 1 р. награды тѣмъ бабкамъ, которыя при неправильныхъ родахъ обратятся за помощью на врачебный пунктъ; нѣкоторыя земства ассигнуютъ постоянныя средства на вознагражденіе сельскихъ повитухъ въ разныхъ случаяхъ и т. д. Нѣтъ сомнѣнія, что когда земства обратятъ на данный предметъ должное вниманіе, будутъ отысканы средства для обращенія деревенскихъ бабокъ въ полезныхъ работницъ земско-медицинскаго дѣла, дѣйствующихъ параллельно и въ общей системѣ съ земско-врачебными силами. Каждая земская лечебница обратится въ школу для повитухъ, каждый врачъ и фельдшерица-акушерка -- въ учителей, каждый случай пріема младенца фельдшерицей-акушеркой или врачомъ -- въ наглядное обученіе повитухъ. Могутъ быть приняты съ тою же цѣлью и другія средства. Грамотность не даромъ же ростетъ въ деревнѣ: должна она сыграть свою роль и въ данномъ случаѣ, служа средствомъ распространенія здравыхъ понятій объ уходѣ за родильницей и пріемѣ младенца.

Сберегая свои средства путемъ увеличенія деревенскихъ врачебныхъ силъ съ самыми малыми затратами земскихъ средствъ на этотъ предметъ, земства должны обратить могущее быть увеличеніе медицинскаго бюджета на наиболѣе слабо удовлетворяемыя потребности земско-врачебнаго дѣла. Прежде всего должно быть обращено вниманіе на больничное дѣло. Въ настоящее время потребность въ больничномъ леченіи удовлетворяется въ болѣе или менѣе достаточной степени лишь въ самомъ ничтожномъ числѣ уѣздовъ. Въ огромнѣйшемъ же большинствѣ земскихъ мѣстностей чувствуется самая настоятельная потребность въ расширеніи возможности для населенія пользоваться больничнымъ леченіемъ. Для достиженія благопріятныхъ результатовъ въ этомъ отношеніи земства должны, во-первыхъ, сдѣлать свои больницы болѣе производительными, и, во-вторыхъ, увеличить число больницъ и кроватей въ нихъ. Сдѣлать болѣе производительными больницы, сдѣлать, чтобы онѣ приносили возможно больше пользы, это значитъ, во-первыхъ, избавить больницы отъ такихъ больныхъ, для которыхъ лежаніе въ больницахъ безполезно и для которыхъ нужны только присмотръ и извѣстное содержаніе (хроники), и, во-вторыхъ, сдѣлать больницы болѣе доступными населенію, т.-е. помѣстить ихъ ближе къ населенію, въ уѣздахъ и разбить одно и то же число кроватей на возможно большее число пунктовъ (т.-е. равное числу врачей). Вопросъ объ освобожденіи земскихъ больницъ отъ хрониковъ разрѣшится только тогда, когда будутъ устроены по деревнямъ богадѣльни для хрониковъ. Помѣщеніе немощныхъ, страдающихъ хроническими болѣзнями или старческимъ безсиліемъ, въ земскія больницы является для деревни лишь средствомъ призрѣнія своихъ членовъ, неспособныхъ къ труду, или, если хотите, средствомъ сбывать ихъ съ рукъ. Особенно часто практикуется это средство лѣтомъ, когда въ деревнѣ некому бываетъ присматривать за разслабленными. Несмотря на всѣ старанія земскихъ врачей уклоняться отъ пріема въ больницы такихъ храническихъ больныхъ и разслабленныхъ старцевъ, которымъ никакое леченіе помочь не можетъ, они составляютъ все еще не малый процентъ въ земскихъ больницахъ, такъ какъ часто у самаго твердаго врача не хватаетъ духу не пріютить въ больницѣ какого-нибудь безпомощнаго старика, буквально бросаемаго на произволъ судьбы возлѣ больницы. Содержаніе такихъ хрониковъ обходится очень дорого земствамъ, такъ какъ въ больницахъ они пользуются и спеціальнымъ уходомъ, и спеціальнымъ питаніемъ, и, наконецъ, леченіемъ, и все это безъ всякой пользы для себя, въ смыслѣ улучшенія ихъ физическаго состоянія. На тѣ же средства, которыя тратятся земствомъ на содержаніе въ больницахъ хроническихъ больныхъ и безпомощныхъ стариковъ, можно было бы содержать гораздо большее число ихъ въ обыкновенныхъ богадѣльняхъ, устроенныхъ по селамъ, гдѣ содержаніе дешево. Къ тому же, здѣсь земство можетъ встрѣтить содѣйствіе со стороны сельскихъ обществъ, какъ извѣстно, обязанныхъ по закону призрѣвать своихъ безпомощныхъ членовъ. Въ этомъ отношеніи заслуживаетъ вниманія опытъ, произведенный въ 1886 году александровскимъ земствомъ (Екатеринославской губ.). Задумавъ устроить пріюты для призрѣнія немощныхъ крестьянъ, александровское земство обратилось съ циркулярнымъ приглашеніемъ ко всѣмъ сельскимъ обществамъ принять участіе въ дѣлѣ. За исключеніемъ нѣмецкихъ колоній, которыя сами призрѣваютъ недостаточныхъ членовъ своихъ обществъ, почему онѣ и отказались принять участіе въ земскомъ начинаніи,-- всѣ остальныя общества уѣзда единодушно выразили свое сочувствіе мысли устроить пріюты для безпомощныхъ крестьянъ и изъявили готовность нести причитающіеся съ нихъ расходы по содержанію пріютовъ; сверхъ того, почти всѣ общества сдѣлали большія или меньшія пожертвованія на самое устройство пріютовъ {Протоколы александровскаго уѣзднаго земскаго собранія очередной сессіи 1886 г. съ приложеніями, стр. 217, 373--382.}.

Что касается децентрализаціи земскаго больничнаго дѣла, то, какъ мы уже говорили, она дѣлаетъ все большій и большій успѣхъ, и современемъ, нѣтъ сомнѣнія, все земское больничное дѣло будетъ перенесено въ села. Необходимость количественнаго роста больничнаго дѣла также вошла въ сознаніе земскихъ дѣятелей, и здѣсь иногда приходится даже встрѣчаться съ крайностями, напримѣръ, съ попытками уменьшить число земскихъ врачей и на освободившіяся, благодаря этому, средства расширить больничное дѣло. Такія крайности, конечно, дѣло случайное, и больничное дѣло будетъ развиваться естественнымъ путемъ, безъ такихъ экстренныхъ мѣръ. Употребляя средства, получающіяся отъ возможнаго увеличенія врачебнаго бюджета, преимущественно на расширеніе больничнаго дѣла, земства, въ то же время, найдутъ на этомъ пути поддержку со стороны мѣстнаго населенія: устройство земскихъ больницъ и лечебницъ на средства, пожертвованныя частными лицами, или съ содѣйствіемъ послѣднихъ въ той или другой формѣ -- дѣло у насъ нерѣдкое. Точно также случается, что такую поддержку земству оказываютъ мѣстныя общества. Укажемъ, для примѣра, на слѣдующіе факты изъ дѣятельности новомосковскаго земства: въ 1881 году въ Новомосковскомъ уѣздѣ были учреждены два пріемныхъ покоя -- одинъ въ селѣ Чернетчинѣ на средства землевладѣлицы и сельскаго общества, а другой -- въ селѣ Петриковкѣ -- на средства мѣстныхъ разночинцевъ и крестьянскихъ осществъ; въ 1886 году для петриковскаго покоя, по просьбѣ и при матеріальномъ содѣйствіи мѣстнаго сельскаго общества, предпринята постройка новаго зданія {Краткій отчетъ Новомосковскаго уѣзда земской управы XXII земск. собр. (1887 г.), ч. I, стр. 83--84; ч. II, стр. 15.}. Подобные факты найдутся въ дѣятельности многихъ земствъ.

Къ числу вопросовъ, разрѣшеніе которыхъ предстоитъ земству въ ближайшемъ будущемъ и пути для разрѣшенія которыхъ отчасти уже намѣчены, принадлежитъ вопросъ о борьбѣ съ дѣтскою смертностью. Мѣры, которыя придется принимать здѣсь земству, будутъ, конечно, уже санитарныя, потому что будутъ имѣть въ виду улучшеніе дѣтскаго здоровья, но только "санитарность"-то эта будетъ совсѣмъ особая. Вся задача, во всемъ ея объемѣ, можетъ быть опредѣлена такъ: земство должно взять въ свои руки физическое воспитаніе деревенскихъ дѣтей. Какъ практически осуществится эта задача во всѣхъ ея подробностяхъ, этого теперь, конечно, сказать нельзя. Но отъ этой невозможности предвидѣть впередъ самыя формы, въ которыя выльется дѣло, было бы легкомысленно заключать о невозможности самаго дѣла. Вѣдь, никто не могъ предвидѣть въ началѣ земской дѣятельности, въ какія формы выльется земско-врачебное дѣло, а, однако, земство не побоялось взяться за это дѣло, хотя противъ него говорила масса обстоятельствъ: дурныя санитарныя условія жизни народа, при которыхъ "хоть лечи, хоть не лечи -- все никаного толку", недовѣріе населенія къ научной медицинѣ и привычка къ знахарству, боязнь больницъ и т. д. Земство не побоялось всего этого, взялось за дѣло и достигло весьма внушительныхъ результатовъ. Почему же ему не взяться и за новое дѣло, которое явится могучимъ дополненіемъ земско-врачебной дѣятельности? Нужно сдѣлать только первые шаги, а дальнѣйшіе будутъ указаны уже самымъ ходомъ дѣла. А первые шаги уже намѣчены жизнью. Земскіе врачи, исходя изъ наблюдаемыхъ ими фактовъ деревенской дѣйствительности, говорятъ, какъ о неизбѣжномъ дѣлѣ, объ устройствѣ по деревнямъ земскихъ пріютовъ для малолѣтнихъ дѣтей, съ земскими няньками и съ земскими коровами {Святловскій: "Волчанскій уѣздъ", стр. 150, 210--11, Ченыкаевъ и Яновскій: "Отчетъ по Бахашовск. уѣзду за 1885 г.", стр. 50, 82 и др.}. Такіе пріюты, учреждаемые на лѣтнее, страдное время -- эпоху самой страшной дѣтской смертности, спасая матерей отъ мучительной возни съ дѣтьми во время работъ, въ то же время, охранять дѣтей отъ тысячи несчастій, происходящихъ съ дѣтьми и совершаемыхъ самими дѣтьми (въ примѣръ несчастій послѣдняго рода можно указать на пожары, сплошь и рядомъ производимые лѣтомъ въ деревняхъ оставленными безъ призора дѣтьми), и отъ тысячи смертельныхъ послѣдствій отсутствія ухода за дѣтьми, а также недостаточнаго или неправильнаго ихъ питанія. Нѣтъ нужды говорить о важности этого дѣла: оно очевидно само собою. Но, кромѣ сказаннаго, надо помнить, что каждый такой пріютъ, принося непосредственную пользу помѣщеннымъ въ немъ дѣтямъ, будетъ служить наглядною школой раціональнаго ухода за дѣтьми, гдѣ матери невольно будутъ обучаться этому дѣлу и откуда онѣ многое будутъ переносить и въ свой житейскій обиходъ, ибо если родъ за деревенскими дѣтьми дуренъ во многомъ вслѣдствіе бѣдности, то несомнѣнно, что онъ во многомъ дуренъ и въ силу невѣдѣнія. И здѣсь земство встрѣтитъ поддержку въ мѣстной благотворительности и въ сельскихъ обществахъ, разъ первые шаги на указываемомъ пути покажутъ воочію всю громадную пользу новаго дѣла.

Намѣчается еще не мало задачъ для земской дѣятельности въ области охраненія народнаго здравія. Но обо всемъ не переговоришь: дѣло охраненія народнаго здравія -- дѣло обширное, если не прямо безпредѣльное, и чѣмъ больше будетъ дѣлать въ этой области земство, тѣмъ больше явится новыхъ задачъ.


Я. Абрамовъ.


"Русская Мысль", кн.VI, 1888